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年，Parodi医生第一次完成主动脉腔内修复术以来［1］，新材料和新技术的开发与改进已经逐渐使得更多更复杂的主动脉区病变可以通过全腔内方式修复。然而，主动脉弓部病变是主动脉疾病腔内治疗最复杂也是风险较高的挑战，如何在不阻断主动脉弓上分支血流的情况下，实现病变的覆盖和弓上分支血管的重建是目前亟于解决的问题。目前，弓上分支重建的方式有多种，包括平行支架、开窗技术以及内分支等，大量文献证实了其中一种或多种方法的安全性及有效性［2］，但由于主动脉弓解剖的变异性大，病变的复杂程度高，每一种方法均具有一定的局限性。虽然胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）是否优于开放手术，仍是目前文献争论的战场，但是对主动脉弓及弓上分支血管的解剖学研究可能有助于推动更优的腔内重建方式或设计用于主动脉弓部病变修复的移植物。既往文献曾对A型主动脉夹层患者的主动脉弓上分支及主动脉直径的解剖数据进行分析，但由于主动脉疾病差异性大，目前仍缺少对于大样本的随机非主动脉疾病人群的基线解剖数据统计［3］。 本研究旨在通过对主动脉弓和弓上分支的基于CTA的形态和解剖参数的横断面调查，以获得符合国人特点的数据范围，为选择合适的弓上重建方式及支架移植物的改进提供一定的理论依据。 资料与方法 一、一般资料 连续性收集年8月至年11月医院及医院行主动脉弓CTA检查的例患者的临床资料，排除主动脉弓部疾病，不区分其他伴随疾病。其中男性例，女性例；年龄（66.9±11.4）岁（范围：27~91岁），其中70岁以上例（44.2%）。本研究经医院的伦理委员会审批通过（批号：WZ-02），所有参与者均已签署书面知情同意书。 二、CTA检查 所有CTA数据来64层SOMATOM-CT机（德国SiemensHealthcare公司）及飞利浦层CT扫描机（BrillianceiCT，荷兰PhilipsHealthcare公司），扫描层厚均为5mm。CTA的扫描过程使用对比剂团注示踪法，通过自动压力注射器将总量为60~ml的非离子碘化造影剂以3.5~5.0ml/s的速度经外周静脉注入，对比剂注射完成后再以相同速率注射30~40ml生理盐水以提高靶血管的强化和显示，扫描范围包括主动脉弓及颈部血管，所有数据均通过Mimics10.0软件（Belgium，Materialise）重建图像。 三、基于CTA的主动脉弓数据测量 连续收集测量并记录主动脉弓型、弓上分支血管的直径、间距及相应角度。所有的基线及弓上分支血管的CTA数据测量是由三名完全独立的血管外科研究人员进行的，而数据分析是由另两名研究人员进行的。主动脉弓型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，根据弓上分支血管开口的位置进行判断，具体来说，Ⅰ型为弓上分支血管开口起源于主动脉弓的大弯曲面上方或与其为同一平面；Ⅱ型为无名动脉（innominateartery，IA）起源于主动脉弓大弯及小弯的水平面之间；Ⅲ型为IA起源于主动脉弓小弯水平面以下。如图1所示，IA、左侧颈总动脉（left 采用SPSS24.0软件进行数据的统计学分析，计数资料用频数和百分比表示；符合正态分布的计量资料用-x±s表示，不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示。 结果 一、一般结果 例完成主动脉弓及弓上分支血管的CTA检查的患者中，主动脉弓型Ⅰ型例（53.8%），Ⅱ型例（29.8%），Ⅲ型82例（16.4%）。从解剖变异角度来看，牛角弓，即LCCA起始于IA有41例（8.2%），而LVA独立开口于主动脉弓上仅5例（1.0%），其他主动脉弓解剖变异，包括右位主动脉弓、右侧迷走锁骨下动脉等未记录于本次研究。 二、主动脉弓上分支参数 本组患者中，弓上分支血管IA、LCCA及LSCA的直径分别为（15.28±4.84）mm、（9.69±3.13）mm及（11.86±3.54）mm。弓上分支间距在人群中变化较大，其中IA与LCCA之间的距离为（5.69±3.64）mm；LCCA与LSCA之间的距离为（10.56±6.30）mm。LSCA起始部至LVA之间的线性距离为（39.40±16.80）mm。弓上分支的夹角，其中LCCA的切线位夹角为（52.98±21.29）°；LSCA的切线位夹角为（59.83±25.49）°。对于弓上分支与矢状主动脉轴的成角，47.4%（/）的患者表现为LCCA右偏，总体偏移角度为（13.89±9.52）°，最大偏移角度为64.4°；58.6%（/）的患者LSCA出现右偏，总体偏移角度为（13.30±8.88）°，最大偏移角度为63.10°。见表2。 进一步对年龄和性别进行亚组分析，以70岁为界线分为≥70岁和70岁组，以性别分为男性与女性组，结果显示，弓上分支血管的直径和间距与年龄无明显相关性；而男性的弓上分支血管直径及间距明显大于女性，其中男性IA、LCCA以及LSCA的直径分别为（15.39±4.66）mm、（9.97±3.27）mm及（12.26±3.35）mm，女性为（13.98±4.51）mm、（8.55±2.69）mm及（10.66±3.16）mm，其差异均具有统计学意义（P0.01）；男性IA-LCCA间距为（6.15±3.95）mm，女性则为（5.11±3.45）mm；男性LCCA-LSCA间距为（10.58±5.80）mm，女性为（9.63±6.28）mm，其差异均具有统计学意义（P0.05，表2）。 三、涉及LSCA单分支重建的解剖参数 LSCA单分支重建是主动脉弓部疾病TEVAR治疗中常见的弓上分支重建技术，以Castor分支型主动脉覆膜支架（上海微创医疗公司）的产品参数规格为例，其单分支与主体起始部间距最小为5mm，而其分支长度最短为25mm，本研究LSCA解剖数据的横断面研究结果显示，33例（6.6%）患者LSCA起始部至LVA的距离小于25mm，而69例（13.8%）患者LCCA与LSCA间距5mm。LSCA矢状位夹角≥45°者6例（1.2%），而LSCA切线位夹角≤45°者例（25.8%）。 讨论 尽管Dake等［4］在年成功完成了TEVAR，但直到年GoreTAG试验完成后［5］，腔内移植物才被FDA批准用于人体植入。随着TEVAR技术在多个临床研究中被证实具有良好的安全性及有效性，TEVAR已成为治疗符合解剖条件患者主动脉弓部疾病时的优选手术方式。TEVAR治疗主动脉弓部疾病必然需要面对弓上分支血管的重建策略，目前主要的重建方式包括平行支架、开窗技术、内分支及外分支方式，而无论运用何种方式，充分了解主动脉弓及弓上分支血管的解剖情况都有助于更好的血管重建策略选择。既往文献有针对欧美白种人的主动脉分支解剖数据的分析［6］，本研究通过两个中心的连续例患者的CTA检查结果，分析主动脉弓及弓上分支血管的解剖学参数，以期为国人的主动脉弓部重建的策略选择和器具研发提供依据。 近年来，主动脉分支血管的解剖差异性一直是制约胸腹主动脉疾病腔内治疗长期通畅率及二次干预率的重要因素。牛角弓是最常见的主动脉弓变异，本研究发现41例患者呈现牛角弓，约占8.2%，与意大利Mazzaccaro等［6］的数据以及法国Girsowicz等［7］的数据基本一致（8.7%和11.5%），而明显低于Alberta等［8］与Berko等［9］的报道结果，其分别为22.0%和34.1%。LVA独立开口于主动脉弓是被认为另一大常见的解剖变异，本组有5例患者（1.0%）合并孤立性LVA，略低于既往文献报道的比率（2.5%~8.0%）［10-11］，考虑与纳入的样本量较小，存在一定的统计偏倚有关。孤立性LVA的变异是需要在腔内治疗主动脉弓部疾病时特别 与Girsowicz等［7］报道的弓上分支血管的直径不同的是，本研究中IA、LCCA及LSCA的最小直径均小于欧洲人的解剖结果，这可能和亚洲人体型偏小有关。国内外学者曾对正常人IA-LCCA、LCCA-LSCA间距进行测量，如Finlay等［12］报道分别为5.1mm和10.9mm，郭伟等［13］报道为3.9mm和7mm，本研究的数据为（5.69±3.64）mm及（10.56±6.30）mm。此外，文献发现男性的弓上分支的直径和间距明显大于女性，差异具有统计学意义［7］。本研究同样认同此观点，男性弓上分支血管直径及间距较女性明显增大，其弓上分支血管直径和分支间距差异均具有统计学意义（P0.05）。其次，主动脉被认为如同机器一样，存在“疲劳和老化”［14］，其直径以及弓上分支血管的间距与年龄呈现正相关，但本研究根据70岁进行年龄分层的亚组分析并未观察到这样的差异。 对于弓部分支与弓主干夹角的测量，Zamir和Sinclair［15］报道LCCA及LSCA的平均结果分别为58.4°及66.5°，Shin等［16］测量角度分别为46.9°和63.8°，而国内刘永民团队报道了国人StanfordA型夹层患者的分支夹角为50.3°和52.6°［3］，本研究中LCCA及LSCA与弓的切线位夹角分别为（52.98±21.29）°和（59.83±25.49）°，结果与既往研究基本一致，且LSCA的角度最大。弓上分支的角度一直被认为是导致胸主动脉分支支架移位及断裂的主要发病诱因之一，本研究发现LSCA切线位的最大夹角达到.8°，而≤45°的情形观察到例（25.8%），而其与主动脉弓中线的偏离≥45°也发现有6例患者，因此对常规分支支架的设计要求更加严格，以避免锚定不佳及支架移位或断裂的发生。 主动脉单分支支架移植物是目前应用于主动脉弓部血管重建最广泛的腔内器具，以Castor为58.4°及66.5°，Shin等［16］测量角度分别为46.9°和63.8°，而国内刘永民团队报道了国人StanfordA型夹层患者的分支夹角为50.3°和52.6°［3］，本研究中LCCA及LSCA与弓的切线位夹角分别为（52.98±21.29）°和（59.83±25.49）°，结果与既往研究基本一致，且LSCA的角度最大。弓上分支的角度一直被认为是导致胸主动脉分支支架移位及断裂的主要发病诱因之一，本研究发现LSCA切线位的最大夹角达到.8°，而≤45°的情形观察到例（25.8%），而其与主动脉弓中线的偏离≥45°也发现有6例患者，因此对常规分支支架的设计要求更加严格，以避免锚定不佳及支架移位或断裂的发生。 主动脉单分支支架移植物是目前应用于主动脉弓部血管重建最广泛的腔内器具，以Castor为例，其在主动脉弓部疾病的治疗中取得了良好的临床结果，早期周敏教授团队报道了其在21例合并B型夹层的运用，1年随访的支架通畅率达到%，且并未发现相关内漏改变［17］。在一项多中心的临床研究中，73例B型主动脉夹层使用Castor单分支支架治疗，其技术成功率为97.3%（71/73），平均61个月的随访过程中，内漏的发生率为5.5%（4/73）［18］。然而，Castor分支型主动脉覆膜支架的侧支长度区间为25~45mm，侧支后移长度为5~30mm。本研究发现33例（6.6%）LSCA起始部至LVA的距离小于25mm，而69例（13.8%）LCCA与LSCA间距小于5mm。对于LSCA与LVA间距小于25mm的情形，既往研究同样提出尚存1.0%的病例其LSCA-LVA间距20mm，且存在1.9%的孤立性LVA，因此在分支覆膜支架的应用中，仍有覆盖LVA及孤立性LVA的风险，进而增加术后脑卒中风险［19］。对于LCCA与LSCA间距小于5mm的情形，最小的单分支支架移植物也会造成LCCA覆盖的风险，导致颅内缺血。 未来的主动脉弓部疾病腔内治疗的支架移植物发展主要分为两个方向，定制支架以及模块化移植物（及其二次加工）。定制支架依托于3D打印技术，具有与患者个体解剖准确对应的特点，保证弓上分支血管的良好重建。然而，这些定制支架制造时间长，约4~8周，且成本居高不下。因此，对于商品化支架的二次“加工”是目前腔内处理主动脉弓部疾病及弓上分支血管重建的优选策略。但是无论是开窗技术还是内分支、外分支技术都依赖于对主动脉及弓上分支血管的解剖数据的充分了解，包括弓上分支血管的间距、直径以及角度。本研究没有进行主动脉弓部疾病与健康人群的亚组分析，既往研究发现主动脉夹层患者弓上分支血管的间距及主动脉弓的直径较正常患者增加，而弓部动脉瘤患者的参数相对缩小［20］，因此未来研究仍需增加根据疾病分层的对照研究；其次，本研究的数据测量是基于CTA重建下的人工主观测量，可能会存在一定的偏倚。 综上所述，本研究基于CTA的角度对国人主动脉弓和弓上分支血管的解剖学提供了比较全面的基线参数，并发现解剖参数与年龄、性别的相关性，为今后TEVAR术中分支重建术式与移植物提供了参考依据，为今后分支型支架移植物的设计、批量化生产和大规模临床应用提供了数据支持。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突 作者贡献声明范伟健：文章撰写、数据分析；王博、陈波、林学广：数据采集；谭晋韵：研究设计、数据分析；童进东、汤敬东：统计分析；史伟浩：文章撰写；余波：研究设计、工作支持。 查看原文请复制下方链接到浏览器查看：
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