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▲向上滑动 颅内动脉瘤破裂急性期的手术治疗最怕遭遇脑血管痉挛，脑血管痉挛的存在会显著增加脑缺血并发症的风险。大致规律是，蛛网膜下腔出血后三天到两周是继发脑血管痉挛的高峰期，这期间手术治疗，无论是开颅夹闭还是介入栓塞，其风险都明显增加。但脑血管痉挛不是脑动脉瘤手术治疗的禁忌症，因为动脉瘤破裂后两周内也恰是最容易发生再出血的时段。为了避开脑血管痉挛期而延迟手术，可能会使患者面临更高的风险——再出血。就纯为血管腔内操作的介入治疗而言，脑血管痉挛所带来的不利影响尤为显著，主要体现在两方面，一是血管痉挛会增加微导管的游走阻力和到位难度，二是血管内操作的刺激会加重原有血管痉挛，从而进一步加重脑灌注不足，同时增加致栓风险。那么，有招儿吗？有！马上透露一个小窍门——患者女性，51岁，于.2.27以SAH急诊收入院，CT显示出血量较大，纵裂形成血肿并破入脑室。3.1CTA显示右ACAA2段宽颈动脉瘤，存在脑动脉痉挛。预定方案：支架辅助弹簧圈栓塞治疗。3.7（发病第八天）介入治疗，造影证实右ACA胼周-胼缘分叉部宽颈动脉瘤，血管痉挛比预期严重，ACA远端显影延迟。怎么办？小窍门——ml高压肝素盐水内加入尼莫地平2mg，经置于右ICA内的导引导管（6FNavien）缓慢滴注，15min后再造影，痉挛明显缓解，是不是立竿见影？按预定方案走。路图下，先将支架导管（Headway17，准备放LVISJR支架）越过动脉瘤开口置入胼缘动脉下支（蓝箭头），再将栓塞导管（Echelon10）置入A2段主干。由于支架导管的置入改变了ACA的走行，故需重新做路图超选动脉瘤腔。而双微管同时置于纤细的ACA，经Navien做路图ACA已经无法正常显影，只能经栓塞导管Echelon10做微量路图。微量路图下用Traxcess14微导丝将Echelon10微导管引入瘤腔。经Echelon10向瘤腔内填入Cosmos4×12，5×15，瘤底部填塞满意，瘤颈部空虚。继续填入Complex2×4，Hypersoft2×4，Hypersoft2×6，此时管头被顶出瘤腔，重新做微量路图显示胼缘和胼周动脉均畅通无阻，但瘤颈处有子瘤（箭头）隐约显影并跟胼周动脉重合，为了消灭这个子瘤，则必须致密栓塞瘤颈，支架该高调登场了。经预置于胼缘动脉远端的Headway17微导管将LVISJR支架2.5×17置入A2-胼缘动脉内，支架张开不良是受限于Echelon10的干扰，暂时不管。经Echelon10微量造影显示子瘤还显影（箭头），在支架保护下继续填瘤颈吧又填入一枚Hypersoft1×2的小圈，造影显示子瘤（红箭）仍顽固显影，胼周动脉（蓝箭）还在。由于支架导管在释放支架后就撤出了，ACA内仅遗留Echelon10一根微导管了，所以大造影时ACA开始正常显影。一不做二不休，继续在瘤颈处填入Hypersoft1×2和1×1两枚小圈，为了彻底消灭子瘤断绝后患，牺牲掉胼周动脉也在所不惜了。造影显示胼周动脉和子瘤同归于尽了。不过不要紧，旁中央小叶是由胼缘动脉供应的，牺牲胼周动脉不会造成神经功能丧失，何况还有胼后动脉的支援。术后右ICA侧位显示我们重点要保的胼缘动脉畅通，动脉瘤消失，达到预期目的。侧位蒙片显示没有Echelon10的骚扰，LVISJR支架完全舒展贴壁。术后椎动脉造影显示胼后动脉（箭头）向前的代偿。如此不吝笔墨描述该手术的步骤和细节，是想告诉大家遭遇脑血管痉挛时不必慌乱，在动脉内用药的配合下按部就班从容应对，完全有可能克服脑血管痉挛带来的操作难度和风险。现在把话题转回脑血管痉挛的具体处理，很简单，导引导管的高压滴注里加入尼莫地平就可以了，浓度是2mg/ml，更高浓度会不会更有利于脑血管痉挛的缓解呢？一开始我用过5mg/ml的浓度，发现其降血压效应也很明显，而血压下降会使脑血管痉挛患者的脑灌注不足雪上加霜。改为现在的浓度，既有立竿见影解除痉挛之效，又无降血压之弊，应该是最佳配比了吧！下面把用药前、用药15min后和术后的造影图像依次陈列，立见血管痉挛改善之明显。用药前——用药15min后——术后，此时已持续用药约两小时，计动脉内入尼莫地平不超过4mg——那么，对于尼莫地平无效的顽固性脑血管痉挛怎么办？可以考虑球囊成形吗？这就不是小窍门了，要放大招了，且待下回分解。转载声明：版权申明 文章来源：神经介入资讯作者：吕明 更多精彩指南： 多种方法处理颅内复杂多发动脉瘤 医院田甜团队-血泡样动脉瘤 经桡动脉途径行外周介入的安全性与可行性 糖尿病足介入综合诊治临床指南（第４版） 支扩竟然能变成这个样子，快来学学火眼金睛！ 完全植入式输液港上海专家共识 影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识版 门静脉血栓TIPS及局部溶栓治疗 CT、MRI、超声，谁更适合引导微创介入治疗？ 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.jbktw.com/kjsczz/13043.html |
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