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颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是导致中国人群缺血性卒中的最常见原因（占30%~50%），且亚洲人群颅内动脉粥样硬化发生率高于颅外，而西方人群则颅外动脉更常见。对于症状性ICAS，最佳治疗方案需依据准确的影像学评价。下面主要从影像学方面阐述颅内动脉狭窄诊疗时涉及的相关评价。 一 颅内动脉狭窄的临床及影像分型 颅内动脉狭窄诊疗时，会涉及相关临床症状、病变部位及特征、侧支代偿情况等。ICAS基于临床表现的临床分型，目前尚无公认的针对颅内动脉狭窄的临床分型，姜卫剑等国内学者对ICAS提出的临床分型，其中针对症状性ICAS（通常狭窄率50%）分为： Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区缺血，出现相应的临床表现;Ⅱ型狭窄：狭窄引起侧支血管供血区缺血（盗血），狭窄血管供血区因得到代偿而未出现相应症状，临床表现是侧支血管供血区缺血症状（盗血综合征）；Ⅲ型狭窄：混合型或复杂型。血管造影分型：Mori分型是目前国内外通用的颅内动脉狭窄影像分型，用于预测血管内治疗的成功和并发症发生情况。该分型将狭窄血管长度和几何形态分为3型：A型病变：长度5mm，造影显示为同心性或适度偏心性狭窄。B型病变：狭窄长度5~10mm，表现为极度偏心性狭窄或中等成角（45°），或闭塞，但时间≤3个月。C型病变：狭窄长度10mm，极度成角（90°），血管明显扭曲，或闭塞其时间≥3个月。狭窄长度越长、成角越大，介入治疗手术成功率越低、并发症和再狭窄率越高，A型最适合行球囊血管成形或支架置入。此外，与颅内动脉狭窄相关的影像学分级评估还包括侧支代偿分级及血管内治疗后的脑血流灌注分级评估。侧支代偿分级评估最常用的是由美国介入和治疗神经放射学学会/美国介入放射学学会（ASITN/SIR）提出的基于DSA评估的ASITN/SIR侧支循环分级评分（0~4级，分级越高，代偿越好）。脑血流灌注分级最常用的是mTICI血流分级，通常将mTICI2b及3级作为血管内治疗技术成功的标准。二 颅内动脉狭窄的影像评估 1.脑组织学评估CT平扫是鉴别脑缺血和脑出血的常规检查手段?MRI中DWI序列可快速识别急性脑梗死，DWI高信号在卒中发病7天左右达高峰，随后逐渐降低。因此，通过DWI可判读脑梗死时相，有助于指导ICAS介入干预时机的选择?相关Meta分析结果显示ICAS卒中后3周内行介入干预可能会增加卒中复发或死亡风险(发病3周内vs发病3周后，围手术期卒中发生率之比为1.60，95%CI1.10~2.33)。国内多项前瞻性?多中心研究均建议，最近1次脑梗死距离血管内干预的时间间隔3周，但最佳干预时机仍未确定。磁敏感加权成像（SWI）是利用组织间磁场敏感差异和血氧合水平依赖效应成像的磁共振新技术，可有效检出脑微出血，作为常规MRI序列的补充，SWI可有助于评估ICAS手术风险及预后?2．管腔和管壁评估通过管腔评价可判断血管狭窄程度，通过管壁结构形态学评价，可判断管壁病变性质，有助于判断卒中病因。2.1管腔评价评价手段包括血管造影（包括DSA、CTA、MRA）和血管超声，其中DSA是评价ICAS的金标准，但为有创性，其他均为无创性。管腔狭窄可分为轻度（狭窄率50%）、中度（50%～69%）和重度（70%～99%）。DSA不仅可定量评估狭窄程度，还可动态显示整个脑血流情况，上述的ASITN/SIR侧支循环分级、mTICI脑血流分级都基于DSA评价。CTA测得的狭窄度总体上近似DSA，少部分患者有差异。对于狭窄率≥50%的病变，CTA敏感度和特异度可分别达97.1%和99.5%，阴性预测值为99.8%?但CTA不利于钙化斑块血管段狭窄程度的评估?双能CT利用能量剪影,可去除CTA图像内的骨质?钙化对于血管狭窄程度的干扰?改良去钙化CTA技术已经应用于颈动脉钙化病变，且与DSA所测狭窄度有着高度一致性，有望不久的将来可应用于颅内钙化病变的评价。MRA:TOF-MRA不使用对比剂及放射线，患者接受度较高。但在狭窄测量上，TOF-MRA准确性不如CTA，评价内容有限，应用场景受限。增强MRA（CE-MRA）需静脉注射含钆对比剂，对于颈动脉狭窄，CE-MRA特异度和敏感度分别高达92%和%；但对于ICAS，因颅内动脉管径相对较小且存在静脉影像叠加等问题,准确性欠佳。基于动脉自旋标记（ASL）的静音MRA不受静脉成像影像，可实现选择性动脉成像，空间及时间分辨率较高，但在颅内多应用于颅内动脉瘤方面，ICAS应用尚需进一步研究。血管超声：TCD或经颅彩色多普勒超声主要依据流速变化判断血管狭窄程度，相关参数包括狭窄处收缩期峰值流速(PSV)?狭窄处平均流速(MV)以及狭窄处/狭窄远端收缩期峰值流速比值（PSV1/PSV2）?根据年《中国脑卒中血管超声检查指导规范》，定义大脑中动脉轻度狭窄：cm/s≤PSVcm/s，90cm/s≤MVcm/s；中度狭窄：cm/s≤PSVcm/s，cm/s≤MVcm/s，2.0≤PSV1/PSV23.0；重度狭窄：PSV≥cm/s，MV≥cm/s，PSV1/PSV2≥3.0?而对于后循环，狭窄标准尚未统一?2.2管壁评价管壁评价目前最常用的检查手段为高分辨率核磁共振管壁成像（HRMR-VWI），此外还包括部分新兴手段如光学相干断层成像（OCT）和血管内超声（IVUS）等?HRMR-VWI管壁成像，除准确判断狭窄程度外,还通过观察病变形态病理特点和相邻穿支情况，临床还应用于以下几方面：(1)确定ICAS病因，鉴别动脉粥样硬化性狭窄与非动脉粥样硬化性狭窄(如动脉夹层?动脉炎、烟雾病等)（表1）；(2)重新推测或定义隐源性或腔隙性脑梗死病因；(3)斑块精准成像:量化斑块体积和成分，识别易损性斑块形态学特征，如斑块内出血?纤维帽破裂?斑块负荷(大脂质坏死核心)?斑块强化及正性或负性重构等，对卒中复发进行危险程度分层，指导后续治疗；(4)指导血管内治疗：识别夹层导致的真腔?假腔，判别斑块位置的偏心性位置分布，以及狭窄附近临近重要分支或穿支，减少围手术期并发症?表1HRMR–VWI对颅内动脉狭窄病因的鉴别及颅内动脉疾病评价疾病应用和评估颅内动脉粥样硬化斑块偏心管壁增厚，局灶，常为不均匀增强血管炎环形管壁增厚，多血管受累或节段较长，均匀增强动脉夹层壁内血肿、内膜瓣、双腔征等烟雾病无增强动脉狭窄可逆性脑血管收缩综合征环形管壁增厚，无增强或轻度增强HRMR-VWI扫描层薄，分辨率高（1.5～3.0T核磁，分辨率为0.2～0.9mm）；有二维、三维序列，还可冠、矢状轴多平面重建?目前，三维变量重聚焦角度序列，如VISTA（荷兰，Philips公司）?SPACE（德国，Siemens公司）和CUBE（美国，GE公司）等使用最为广泛，其与其他二维和三维成像技术相比，时间更短?覆盖范围更大?图像质量更高?目前临床常用序列有用于对比增强前后的三维变量重聚焦角度T1加权成像?二维快速自旋回波T2及质子加权成像等。下面列举HRMR-VWI在ICAS病因鉴别及斑块评价方面的一些临床应用。表2动脉粥样硬化斑块、血管炎和可逆性血管收缩的HRMRI鉴别针对以上三种疾病分别从3个典型病例来说明：A：颅内动脉粥样硬化疾病：偏心增厚，管壁不规则图1DSA和HRMRI联合诊断症状性、无狭窄颅内动脉粥样硬化疾病 B：血管炎影像特征：多灶，短节段，环形、均匀强化患者近期发生脑桥多发梗死，MRA显示基底动脉、左侧小脑上和小脑后上动脉轻度狭窄（A），高分辨血管成像T1相可见基底动脉、左侧小脑后上动脉管壁环形增厚（B、D），T1+C管壁环形、均匀强化（C、D）。F是对比T1+C序列上动脉粥样硬化斑块：偏心管壁增厚和不均匀增强的纤维帽、无增强的斑块内脂质成分。图2MRA、HRMRI联合诊断中枢神经系统血管炎C：可逆性血管收缩的影像特征：弥散、均一、连续血管受累（主要累及中-小动脉），一段时间后自行缓解或消失患者起病时MRA和HRMRI上表现为多发、短节段狭窄类似血管炎，但是T1轻度强化，没有血管炎明显；管壁轻度增厚，受累血管表现均一、连续；可有多个血管受累（A、B、C）。3个月后狭窄自行缓解，管壁轻度增厚和轻度强化自行缓解（D、E、F）。图3MRA、HRMRI联合诊断可逆性血管收缩综合征 D：对于斑块的评价：易损斑块的特征概括为大脂质坏死核心?薄纤维帽斑块?斑块内出血?炎性浸润以及新生血管形成等。应用HRMR-VWI对于颅内动脉斑块易损最有共识、最重要的是斑块内出血和斑块增强。最主要的序列是T1和T1+C（增强）。斑块内出血在T1上呈高信号，斑块增强可能代表炎症或者血管再生，提示斑块不稳定。急性梗死后数月斑块强化可能减弱。理论上，斑块强化常位于纤维帽或外膜，但可能因为分辨率不够，常常分不清强化部位。因此，斑块的强化特点是“偏心、局灶、信号不均匀、不规则”的强化（与血管炎不同）。此外，对于管壁重塑方面，包括正性重构和负性重构（图4），理论上，正性重构与斑块内出血和炎症有关，而负性重构可能与纤维修复有关，因此正性重构斑块为不稳定斑块。参照冠状动脉粥样硬化斑块相关研究发现（表3），也基本适用于颅内动脉斑块，大多数ICAS相关研究发现正性重构与症状性狭窄、微栓子有关。图4正性重构与负性重构表3冠状动脉正性负性重构比较3．脑组织的灌注评价（狭窄以远）目前常用的手段是CTP、PWI和ASL(动脉自旋标记)。ASL作为一种完全无创的评价手段，适用于短时间内多次检查。有研究比较了ASL和CTP在评价ICAS灌注时的一致性，发现对于轻?中度狭窄，两者结果类似；而对于重度狭窄，ASL会夸大灌注缺损?但应用ASL由于存在个体间标记后延迟和动脉通过时间的不匹配，还需要进一步技术优化。总之，影像学技术的飞速发展为颅内动脉狭窄卒中病因的判别、动脉狭窄的性质、卒中复发风险的评估、治疗策略决定都提供了准确而有价值的依据，大大提高了诊疗效率和准确率，更好地改善了患者预后。—END—看完记得
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