案例一

患者女性45岁，血液透析8年。由于初始透析时未做动静脉瘘，采用的是直接穿刺动脉的方法，且穿刺部位为肱动脉部位，近段时间患者由于各方面原因导致肘窝处出现10*10cm，相当于馒头大小假性动脉瘤，局部疼痛伴发热，左臂不能屈曲，诊断为假性动脉瘤形成合并感染。透析通道只能移致右侧上肢及双下肢，严重影响了患者的生活质量，加重了患者的经济负担。目前患者正在积极做身体准备，择期切除感染动脉瘤。（如图）

案例二

患者男性，48岁，动静脉瘘血液透析7年，动静脉回路穿刺部位均出现不同程度的隆起，形成假性动脉瘤。（如图）

案例讨论：

案例一中动脉瘤形成的主要原因

由于开始透医院，由于患者经济条件及当地技术限制采用的是直接动脉穿刺法性，直接动脉穿刺法对护士的穿刺技术要求较高，易刺破动脉引起血肿，并且拔针后止血较困难。穿刺部位一般选择桡动脉和足背动脉，相比桡动脉和足背动脉，肱动脉位置较深，搏动不明显，缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺时不易固定，压迫止血比较困难，容易成血肿，且与正中神经伴行，穿刺时可能误伤神经，缺乏侧支循环，若穿刺导致动脉栓塞，可造成前臂血运障碍。因此，肱动脉不作为动脉采血的首选部位。

案例二中动脉瘤形成的主要原因

1、内瘘使用的时机：内瘘未完全成熟时过早使用，导致尚未增厚的血管壁发生过度扩张形成假性动脉瘤。

2、内瘘的穿刺方式：对于内漏使用初期，血管扩张不良时，可使用区域式穿刺法，即在内瘘管的同一侧或同一部位的较小范围内反复穿刺，使局部血管扩张从而利于穿刺。但是对于血管管壁较薄、扩张明显的内瘘不宜使用区域式穿刺法，此法宜引起血管假性动脉瘤。

3、穿刺时技术不熟练、穿透血管、导致血液外渗并形成包膜与血管相通。

假性动脉瘤的预防

1、熟练掌握血管穿刺技术

提高穿刺成功率穿刺时力求一针见血，严禁刺破血管，避免反复穿刺。美国INS《输液治疗实践标准》中规定每个临床医护人员尝试外周穿刺的次数不应超过两次，总的尝试次数不应超过4次。多次不成功的尝试造成患者疼痛、延迟治疗、限制将来的血管穿刺、增加成本和增加并发症的风险。

2、做好健康宣教

告知患者动脉穿刺拔针后按压时间至少10分钟，并用纱布卷成实心状置于穿刺点，然后再用弹力绷带加压止血4-5小时，不可过紧，以不出血为佳，中途视局部情况适当松解弹力绷带。取下弹力绷带后局部穿刺点封闭至少24小时，嘱患者记住“三不可”，患肢不可用力，不可提重物，不可湿水。

3、严格交接班制度

交接患者穿刺次数及有无其他血管损伤的情况，观察患者穿刺点有无出血、包块、疼痛等不适情况时，采用“一问、二看、三触摸”的方式，“一问”即询问患者自身感受外，“二看”即观看穿刺点，“三触摸”即要亲自触摸穿刺点周围有无隆起。

4、选择恰当的穿刺方式

一般内瘘血管初用时，由于管腔扩张多不理想，此时可在短期内采用区域式穿刺。血管较浅、管壁较薄者不宜采用此法穿刺。对于粗而长的内瘘血管，最好采取绳梯式穿刺法，特别是人造血管，绳梯式穿刺是唯一的选择。钮扣眼式穿刺最合适血管扩张适度、处于皮下深浅适中的静脉回路侧血管的穿刺。

知识链接

动-静脉内瘘的穿刺方式

1、区域式穿刺：是在同一条血管的较小范围内反复穿刺。可使血管进一步扩张，适用于内瘘使用初期血管扩张不良者。

2、绳梯式穿刺：在内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点。此穿刺法可有效地防止血管瘤的发生，故多在易发生血管瘤的动脉侧采用。首次穿刺选择在穿刺点内吻合口的最近端，即距内瘘吻合口至少超过3cm，第二次穿刺点则应选次远端，第三次穿刺点为次近端，第四次是在最远。如此循环轮换，可使每两个新穿刺点距离达到3-4cm，利于血管内膜的修复和意合，避免发生血管狭窄，同时亦可避免因内瘘血管过短而演变为区域式穿刺。

3、纽扣眼式穿刺：每次穿刺点都在内瘘管的同一部位、采用同一进针角度、同一进针深度、患者肢体采用同一摆放体位的穿刺方法，重复穿刺两个月左右，可形成一皮下隧道。此穿刺法，不易发生血管瘤和血管狭窄。使血管扩张度适中，大大提高了血管穿刺成功率，因而较大限度地延长了内瘘的使用寿命。皮下道一旦形成后，行穿刺前皮肤消毒时，应特别注意暴露皮下隧道，使其充分消毒，并且使用一次性无菌针头挑去血痂后再次消毒，可有效地防止瘘管感染。

参考文献：1、吴欣娟.临床护理技术操作并发症与应急处理.人民卫生出版社，.5.2、美国INS《输液治疗实践标准》