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宋晓雯王明泽赵继宗 目的探索住院期间颅内动脉瘤病人发生动脉瘤破裂危险因素与住院期间动脉瘤破裂出血相关性，提出临床诊疗的指导方案，改善临床预后。方法病例为年1月至年12医院住院治疗的颅内动脉瘤病人。采用观察性研究的方法，从前瞻性颅内动脉瘤队列中筛选符合入排标准的在院破裂出血病人（破裂组），按破裂组∶对照组＝1∶2比例随机抽样配对（对照组）进行比较研究。结果队列共有住院动脉瘤病人例，其中符合入排标准的破裂组12例，匹配对照组24例，男∶女＝5∶7。院前动脉瘤破裂是动脉瘤在院破裂的危险因素（Fisher精确检验，OR＝8.，95％可信区间1.～46.，P＝0.）；动脉瘤形状不规则（Fisher精确检验，OR＝10.，95％可信区间1.～52.，P＝0.）与流入角＜60°（Fisher精确检验，OR＝41.，95％可信区间4.～.，P＝0.）与动脉瘤在院破裂相关。结论院前动脉瘤破裂病史、形态不规则和流入角＜60°是动脉瘤在院破裂的危险因素。发生动脉瘤在院破裂与临床预后不良相关。诊疗一体的复合手术技术能够缩短动脉瘤病人术前等待手术时间，降低动脉瘤在院破裂风险。 颅内动脉瘤；住院病人；危险因素；配对比较研究；流入角；一站式复合手术 基金项目：国家重点研发计划（YFC1301）；北京市科技计划（D16110700300） 颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血30d病死率为46％，再出血率约为5％～11％，与预后不良和高死亡率相关，其中最初6h内出现超早期再出血约占40％～87％，24h内再出血占9％～17％。在国内外研究中，破裂颅内动脉瘤病人入院后再出血率为2.1％～12.4％，致残率为9.1％～29％，病死率为45.4％～77.8％。动脉瘤破裂再出血的危险因素一直是研究的热点，包括高血压既往史、入院WFNS评分、动脉瘤大小、首次出血合并颅内血肿、入院Fisher分级高、治疗干预前进行脑室外引流等以及全脑动脉造影，尤其在首次出血6h内造影和进行3D造影等。此外，Park等对比了对破裂颅内动脉瘤进行早期及急诊超早期干预的预后，发现早期干预组入院后再破裂率为7.4％，87.9％预后不良，与之相比，急诊超早期干预能显著降低破裂颅内动脉瘤病人入院后再破裂率，从而改善病人预后。目前，在我国因医疗条件及急诊救治体系的限制，尚无法对全部颅内动脉瘤病人进行超早期干预。住院动脉瘤病人发生破裂（再）出血大多可以得到及时救治，但死亡率和致残率较高。因此，针对住院动脉瘤病人，分析动脉瘤住院期间破裂（再）出血的危险因素并采取相应措施，可望减少或避免住院相关性和医源性危险因素以改善预后。 对象与方法采用观察性研究的方法，以前瞻性建立的年1月至年12医院收治的颅内动脉瘤病例队列为研究对象进行配对比较研究，以发生住院期间动脉瘤破裂病人为破裂组，住院院期间动脉瘤未破裂病人为对照组，以性别和年龄为配对因素，按破裂组∶对照组＝1∶2比例随机抽样配对，分析动脉瘤病人在院期间发生动脉瘤破裂（再出血）的危险因素。纳入标准：（1）8岁≤年龄≤70岁；（2）数字减影血管造影（DSA）或开颅手术确诊颅内动脉瘤；（3）既往无颅内动脉瘤手术史。排除标准：（1）年龄＜8岁，或＞70岁；（2）入院后DSA或手术探查除外动脉瘤；（3）颅内动脉瘤曾行手术治疗；（4）梭形动脉瘤、夹层动脉瘤或动脉迂曲扩张症。 收集的信息包括常规的研究对象人口学特征、现病史、既往史、体格检查结果等。动脉瘤的形态学因素包括：动脉瘤位置和数量、最大径、顶颈距（瘤顶到瘤颈连线）、瘤颈宽度、顶颈比（顶颈距／瘤颈宽度）、流入角（动脉瘤顶颈线与载瘤动脉瘤颈处切线夹角）等。选取60°作为流入角分界值。病人入院后CTFisher分级、动脉瘤破裂（再）出血位置、入院和出院mRS评分、神经功能缺损发生情况、动脉瘤破裂的临床表现和在院破裂前的诊疗操作内容。临床预后的评价以出-入院mRS评分变化为依据，出院mRS评分＞2分或mRS升高＞2者为预后不良。所有纳入病人均通过DSA或手术探查确诊颅内动脉瘤，入院前、后动脉瘤破裂均由CT证实。 使用SPSS22统计学软件，根据破裂组的性别、年龄按1∶2的比例从符合入排标准的病例中随机匹配对照病例构成对照组。对连续变量采用两配对样本t检验，对分类变量进行Fisher精确检验，比较两组各变量差异及动脉瘤在院破裂相关性。 结果研究队列共含有动脉瘤病人例，通过检索共纳入符合入排标准的动脉瘤在院破裂病人12例（破裂组），年龄16～67岁，12例中男5例，女7例。以性别及年龄按1∶2比例从队列中随机选取符合入排标准的病人24例（对照组）进行配对，24例中男10例，女14例，共计36例病例纳入本研究（人口学信息见表1）。破裂组发生院前动脉瘤破裂9例，而对照组发生院前动脉瘤破裂出血10例，两组差异有统计学意义，并且院前动脉瘤破裂是动脉瘤在院破裂的危险因素（Fisher精确检验，OR＝8.，95％可信区间1.～46.，P＝0.）。在住院破裂的病例中，平均再出血时间（18±10）d（中位10d），其中24h内再出血1例（8.33％），2周内再出血5例（45.5％）。 入组病人共有动脉瘤50个，多发情况、动脉瘤部位、动脉瘤形状和形态学指标见表2。破裂组与对照组在动脉瘤顶颈比和流入角上差异有统计学意义，破裂组动脉瘤较对照组具有更小的流入角（31.09°±6.61°比79.17°±4.41°，P＝0.00），＜60°的流入角与动脉瘤在院破裂相关（Fisher精确检验，OR＝38.，95％可信区间3.～.，P＝0.）。动脉瘤形状不规则与动脉瘤在院破裂显著相关（Fisher精确检验，OR＝10.，95％可信区间1.～52.，P＝0.）。入院后诊疗过程，4例（33.3％）动脉瘤在院破裂发生于造影中或造影后数小时内，2例（16.7％）发生于进行其他检查或手术的转运途中，其余6例无明显诱因。动脉瘤破裂的临床表现包括：癫痫发作5例（41.7％），意识水平加深5例（41.7％），呼吸心跳骤停1例，复合手术术中造影时发现造影剂外溢并心率失常1例。治疗方案根据临床情况和病人（家属）意愿决定。其中预后转差占83.3％（n＝10例），包括出血后死亡1例（干预方式、mRS评分及预后情况见表1）。动脉瘤在院破裂与不良预后显著相关（Fisher精确检验，OR＝.，95％可信区间9.～.，P＝0.00）。 讨论入院后动脉瘤再出血率为2.1％～12.4％。本组动脉瘤在院破裂的发生率仅为0.5％。针对颅内破裂动脉瘤总体再出血的早期研究提出动脉瘤再出血的高发时间为首次出血后的第6～11天。然而，近期Brilstra等的研究表明，再出血高峰期为首次出血后前2d以及第12天；而伍聪等发现入院后再出血的高发时间为第3～7天以及第11～12天。考虑动脉瘤开颅夹闭和介入栓塞技术的普及，使部医院获得有效救治。医院接诊病人大多为转诊的复杂颅内动脉瘤和本地急诊病人，前者多在病情平稳后转诊，错过动脉瘤破裂再出血的高峰期，故本研究中虽然动脉瘤病例基数大，但在院破裂发生率低。 动脉瘤形态学在指标预测动脉瘤破裂风险中的价值具有一定争议，包括动脉瘤大小、瘤颈宽度、顶颈比及高宽比等。Hoh等提出动脉瘤破裂风险与动脉瘤高宽比的增加显著相关，也有学者认为，顶颈距与动脉瘤破裂密切相关。Skodvin等研究显示，动脉瘤的顶颈比、高宽比、体积与瘤颈之比以及动脉瘤长与载瘤动脉直径之比等在破裂组和未破裂组差异无统计学意义，而流入角在两组间差异有统计学意义，这与本研究结果一致。Yang等认为动脉瘤瘤颈＞4mm和（或）顶颈比≤2者为宽颈动脉瘤，因此本研究界定顶颈比≤2界值；有学者进行的颅内动脉瘤形态学与血流动力学相关研究发现，未破裂动脉瘤流入角平均值为74.2°±14.5°，破裂动脉瘤则为55.1°±26.5°，因此本研究设定流入角＝60°为分界点。流入角的变化直接导致动脉瘤内血流动力学发生改变，造成动脉瘤形态改变和破裂风险增加。尽管当前认为动脉瘤的血流流入角度与动脉瘤破裂具有较强相关性，但针对破裂预测指标的探索不应局限于单纯的形态学，而应与血流动力学相结合，做到早检查、早预警及早治疗。 DSA尤其是3D-DSA为入院后动脉瘤再出血的独立危险因素，DSA过程中或之后的再出血率为0.1％～8.7％。本研究中DSA并未不作为入院后动脉瘤破裂的危险因素。除考虑上述动脉瘤再破裂发生率低外，还应考虑与诊治流程相关。在破裂组12例中11例由神经外科或神经内科收治。随着学科内分工细化，神经介入掌握的DSA技术成为独立于微创手术的术前检查手段，导致术前准备时间延长，增加了动脉瘤病人在院破裂的风险。本组7例动脉瘤病人在介入术中发生动脉瘤破裂（再）出血。但由于具备有效的干预手段，得到及时救治，动脉瘤的早期干预是预防破裂出血和改善病人预后的有效手段。神经介入技术作为兼具诊、疗能力的手段，具备进行动脉瘤急性期干预的潜力。但当前介入治疗颅内动脉瘤仍存在一定局限性。一站式复合手术技术融微创手术与介入技术的优势于一体，兼具诊断与治疗功能，并且具备治疗复杂颅内动脉瘤的能力。复合手术技术的出现不仅能够提高动脉瘤急性期干预的能力，改善病人预后，也为动脉瘤急诊救治体系的建立提出了新的思路。 本研究受接诊疗人群影响，动脉瘤院内破裂的样本量较少，可能会影响部分结果的统计学效力。同样，本研究难以将综合比较各因素与颅内动脉瘤在院破裂的相关性。对诊疗过程中各时间点更精细的统计，能够为探究动脉瘤院内破裂与各项诊疗活动的关系提供依据。 参考文献略 作者单位：100首都医科大学附属医院神经外科；国家神经系统疾病临床研究中心；北京脑重大疾病研究院 宋晓雯和王明泽对本研究具有同等贡献 通信作者：赵继宗，Email：zhaojz＠.治白癜风哪家医院好银川治白癜风最好的医院
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