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医疗知情同意书大全 目录 第一篇公共告知部分 、入院须知 2、入院宣教 、授权委托书5 4、病危病重通知书6 5、输血/血液制品治疗知情同意书8 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书0 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书4 0、尸体解剖告知书5 第二篇临床科室部分6 、肺癌化疗知情同意书6 2、食管切除手术知情同意书8 、胸腔闭式引流术知情同意书2 4、心包穿刺检查治疗知情同意书2 5、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书25 6、下肢截肢术知情同意书27 7、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书29 8、胃镜检查知情同意书 9、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 0、三腔二囊管置入术知情同意书5 、糖尿病诊疗知情同意书7 2、关节腔穿刺术知情同意书40 、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书42 4、免疫净化治疗知情同意书44 5、组织活检术知情同意书46 6、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书48 7、锥颅血肿清除术知情同意书50 8、动脉瘤夹闭术知情同意书52 9、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书54 20、免疫抑制剂治疗知情同意书56 2、膀胱部分切除术知情同意书58 22、膀胱造瘘术知情同意书60 2、包皮环切术知情同意书62 24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书64 25、耻骨上前列腺切除术知情同意书66 26、睾丸扭转探查手术知情同意书68 27、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书70 28、精索静脉高位结扎术知情同意书72 29、肾囊肿开窗术知情同意书74 0、双侧睾丸切除术知情同意书76 、阴茎部分切除术知情同意书78 2、妇科检查/治疗知情同意书80 、妇科手术知情同意书82 4、异位妊娠诊疗知情同意书84 5、宫颈活组织检查术知情同意书87 6、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书89 7、妇科肿瘤化疗知情同意书9 8、剖宫产知情同意书95 9、产前血生化筛查知情同意书97 40、新生儿听力筛查知情同意书98 4、羊膜腔穿刺术知情同意书99 42、阴道分娩知情同意书0 4、放置宫内节育器手术知情同意书04 44、宫腔镜手术知情同意书06 45、取出宫内节育器手术知情同意书08 46、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书0 47、药物流产知情同意书2 48、中期妊娠引产手术知情同意书4 49、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书6 50、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书8 5、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书20 52、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书22 5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书24 54、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书26 55、股骨干骨折手术知情同意书28 56、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 57、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书4 58、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书7 59、内固定取出术知情同意书9 60、脊柱矫形手术知情同意书4 6、颈椎前路手术知情同意书44 62、颈椎后路手术知情同意书47 6、腰椎后路手术知情同意书50 64、经皮穿刺椎体成形术知情同意书5 65、早产儿病情与治疗知情同意书55 66、针刀闭合性手术知情同意书57 67、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书59 68、麻醉知情同意书6 69、入住重症监护病房（ICU）知情同意书6 70、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书65 7、ICU患者使用一次性物品知情同意书67 72、腹腔镜手术知情同意书69 7、胆管探查手术知情同意书7 74、胆管系统手术知情同意书74 75、部分肝脏切除手术知情同意书77 76、肝脏手术知情同意书8 77、门静脉高压症手术知情同意书85 78、疝手术知情同意书87 79、胃十二指肠手术知情同意书89 80、肠道手术知情同意书9 8、结直肠手术知情同意书9 82、阑尾手术知情同意书95 8、胰腺癌手术知情同意书97 84、脾手术知情同意书 85、甲状腺手术知情同意书 86、乳腺手术知情同意书 87、角膜手术知情同意书 88、泪道手术知情同意书 89、眼外伤缝合术知情同意书2 90、上睑下垂矫正手术知情同意书2 9、鼻腔泪囊吻合术知情同意书25 92、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书27 9、扁桃体切除术知情同意书29 94、颈部肿物切除术知情同意书22 95、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书22 96、外鼻肿物切除术知情同意书 97、腺样体切除术知情同意书 98、拔牙手术知情同意书 99、牙周手术知情同意书2 00、口腔正畸知情同意书2 0、口腔科治疗知情同意书25 02、口腔种植修复治疗知情同意书27 0、微创腋臭切除术知情同意书29 04、肿物切除手术知情同意书24 05、CT增强检查知情同意书24 06、肾盂造影检查知情同意书 07、胸腔穿刺术知情同意书 08、腹腔穿刺术知情同意书 09、腰椎穿刺术知情同意书25 0、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书25 、骨髓穿刺/活检术知情同意书 2、肝脏穿刺术知情同意书 、手术中冰冻切片检查知情同意书 4、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 5、深静脉置管术知情同意书 6、气管插管和机械通气知情同意书 7、气管切开术知情同意书 第一篇公共告知部分、入院须知入院须知 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。 我院始建于年，医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。 您享有的权利和义务： 一、在我院就诊中您享有的权利： 、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。 2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。 、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。 4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。 5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。 6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。 7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话。 8、我院在每个病房都设立了意见箱，医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。 9、如果发生医疗纠纷，医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。 0、我院文明服务缺陷管理电话，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。 二、在我院就诊中您应履行的义务： 、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。 、医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。 4医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。 5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。 6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。 7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，医院营养食堂的配餐。 8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。 9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。 0、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。 、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。 2、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。 、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。 4、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。 5、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。 6、请您爱护公共财物，医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。 7、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。 8、请您尊重医护人员的人格权、人身权。 9、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。 20、其他。 2、入院宣教入院宣教 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。 为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。 一、作息制度： 、病房早晨6点开灯，2点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。 2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。 二、订餐制度： 、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。 2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道您发饭。 、普食时间：早7点早饭，点午饭，晚5点晚饭。流食时间：早7点，上午0点，下午点，下午4点，晚7点。 三、陪住制度： 、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员）。 2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。 、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。 4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。 5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。 四、探视制度： 、探视时间：周一至周五：下午:00~6:00，周六、周日及节假日：上午9:0~:0，下午:00~6:00，其他时间请不要安排探视。 2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。 、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。 五、病房管理制度： 、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。 2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。 、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。 4、为了预防坠床摔伤，病床的一侧安放了床栏杆，特殊情况时两侧安放（如：婴幼儿，尤其会翻身的婴儿；神志不清、躁动者等），以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。 5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。 8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。 9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。 0、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。 、入院时请您带齐生活用品，医院。 2、医院，为了您的健康请您不要在病房吸烟。 、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。 六、出院结账： 、如果您是本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。 2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，医院门诊复诊。 良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！ 赞赏 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