|
中科爱心救助 http://m.39.net/news/a_6169081.html 提纲 急性缺血性脑卒中的血压管理 急性出血性脑卒中的血压管理 神经重症理念：脑稳态！隆德概念！ 一、急性缺血性脑卒中的血压管理 欧洲COSSACS研究和ENOS试验：急性卒中的高血压病人48小时急性期给予降压，一组停用降压药，另一组继续给予降压药，结果都得出阴性的结果。 超早期血压管理：一般是在48小时内该不该降血压、怎么管理、到底用哪些循证医学证据，目前没有定论：遵循个体化的情况。 稳定后的血压进入早期二级预防阶段，毫无置疑早期达标获益更大。 急性期降压所有的争议来自于bayliss效应： 正常情况下，当血压在一定范围内[平均动脉压8~21kPa(60~mmHg)]波动时，脑血流有自动调节的能力，称为Bayliss效应。 中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（CATIS试验-） ENOS：降压幅度和临床预后 如果基线血压是mmHg-mmHg的极高危病人，研究发现，相对于小幅度的降压，大幅度的降压和中等幅度的降压可能更有害。但是不降低而升高可能更有害，可能会增加风险。 对于血压非常高的病人，大于.5mmHg这样的恶性高血压的话，研究发现，大幅度降压可能也增加血压早期不良事件的风险。 处理血压是脑卒中急性期一个敏感而关键的问题，应当根据血压变化的起因采取相应的治疗措施，以保证卒中发作后良好的脑灌注。 缺血性脑血管病发生低血压者甚少见（容易忽视），若发现，应查明原因并给相应处理，在未查明病因前，应使患者保持头低位平卧、吸氧、补液，必要时输血和给予升压药，使血压达到一定水平；病因明确后，按病因治疗。 缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列因素有关： （1）病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高，消除这种血压增高可通过镇静、止痛等方法。（2）脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射；因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血管加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。对于这种原因引起的血压增高，只能通过消除脑水肿，降低颅内压来达到降低血压的目的。早期达标 是指在急性期后患者病情稳定，可以启动降压治疗时，在患者可耐受情况下使血压在合理时间内尽快达标。也就是“稳定后，合理期，早达标”。 早期达标：有利于保护血管功能，预防未来进一步发生二级预防复发事件，还能带来更好的依从性。卒中高血压患者降压治疗的时间更加紧迫，血压得不到控制的时间越长，卒中复发的风险越大。 2~4周（AHA/ACC/CDC） 血压的处理 血压的处理（ACLS指南） 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南() 为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者要求： 术前血压控制在/mmHg(1mmHg=0.kPa)以下。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20—30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg。急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识 1．早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。(Ⅱa类推荐，C级证据)2．静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应/mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压/mmHg可能是安全的。(Ⅰ类推荐，B级证据)3．术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至～mmHg左右可能是比较合适的降压范围。(Ⅱa类推荐，C级证据)4．急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。(Ⅰ类推荐，C级证据)5．未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。(Ⅰ类推荐)出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症 一般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩压mmHg，舒张压mmHg)、脑CT已显示低密度改变的卒中患者。围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率。对于术后已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下更应该严格控制血压。幕上大面积脑梗死指南推荐意见（美国、德国） 1.一般来讲，LHI患者应该遵循目前缺血性卒中指南管理血压。缺血性卒中不合并出血转换者MAP应该维持在85mmHg以上，SBP维持在mmHg以内。（强推荐，低质量证据）2.避免血压过度波动，特别在LHI的早期阶段。（弱推荐，低质量证据）小结48h内不主张积极干预血压。 处理血压是脑卒中急性期的一个敏感而关键问题，应根据血压变化的起因采取相应的治疗措施及个体化的治疗原则，以保证良好的脑灌注，和防止过度灌注及再灌注损伤，减少相关并发症。 二、急性出血性脑卒中的血压管理自发性脑出血的降压治疗 蛛网膜下腔出血的降压治疗 中国脑出血诊疗指导规范 研究显示将收缩压控制在mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因CUSHING’反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。 自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识 ①收缩压在～ｍｍＨｇ和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至ｍｍＨｇ是安全的（Ｉ类，Ａ级证据），且能有效改善功能结局（ＩＩａ类，Ｂ级证据）。②收缩压＞ｍｍＨｇ的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（ＩＩｂ类，Ｃ级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。③为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15~20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素。应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸通畅前提下，适当给予镇静治疗有助于降压达标。三、脑稳态、隆德概念在整个机体内稳定支撑下，CNS所特有的内稳态环境。 是通过一系列的反馈性自动调节过程完成的。 脑稳态脑代谢 脑血流 脑脊液 脑压 脑温 脑稳态指标 神经重症的治疗目标 隆德概念（Lundconcept） 医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”： 以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生年共同创立的。基本概念和重点转载请注明原文网址：http://www.jbktw.com/kjscys/12902.html |
当前时间：