累及弓部主动脉病变包括胸主动脉夹层、主动脉壁间血肿、穿透性溃疡及胸主动脉动脉瘤等。这一类病变病情复杂，处理困难。由于外科开放手术创伤大、并发症多、远期疗效欠佳，而腔内技术和器具在近年来得到了巨大发展，全腔内重建主动脉弓部分支的报道越来越多。EACTS/ESVS指南明确推荐了腔内手术治疗累及弓部主动脉病变。需要注意的是，全腔内治疗累及弓部主动脉病变时需注意避免脑卒中。因此，弓上分支腔内重建术前的评估工作显得尤为重要。在近期召开的学术会议上，来自广西医院的侯培勇教授就术前颅内血管评估对弓上分支腔内重建的意义作了精彩的演讲。

术前颅内血管评估内容及方法

术前颅内血管评估内容有先天性变异（Willis环、双锥动脉）和后天性异常（双侧颈动脉、椎-基底动脉）。

Willis环是颅内最重要的动脉侧支，沟通左、右半球及前后循环的动脉血供。而完整的Willis环只见于人群的20％～25％。Willis环决定TEVAR术中弓上多分支重建时是否需顺行脑灌注支持脑部供血及顺行脑灌注的路径。可通过TCD进行评估，无法通过MRA/CTA判定大脑前后交通动脉的发育情况，存在四种情况，即大脑前后交通都存在、大脑前后交通都不存在、大脑前交通存在而后交通不存在、大脑前交通不存在而后交通存在。

椎动脉是大脑后循环的主要供血动脉，其解剖变异对LSA的重建与否、重建时机和方法至关重要。可通过MRA/CTA评估双侧椎动脉是否存在双椎动脉均势、左椎优势、右椎优势。

病例分享

手术策略：TEVAR，Z2锚定。

术前颅内血管评估：Willis环不完整（双侧后交通动脉缺如）、左椎优势，Z2区锚定后循环缺血风险高。

脑保护方案：TEVAR术中采用体外开窗技术，LSA一期快速重建。

术后结果：术后无脑卒中表现，病变隔绝良好，LSA通畅。

手术策略：TEVAR，Z1锚定。

术前颅内血管评估：Willis环不完整（大脑前交通动脉缺如）、右椎优势，Z1区锚定后循环缺血风险高。

脑保护方案：简化LCCA的重建（烟囱）＋LSA（原位开窗）。

术后结果：术后影像提示胸主动脉瘤病变隔绝良好，LCCA、LSA通畅；颅脑CT未见脑梗塞灶。

手术策略：TEVAR，Z0锚定。

术前颅内血管评估：大脑前交通动脉不存在、后交通动脉存在、左椎优势。

脑保护方案：体外循环顺行脑灌注（右股静脉-双腋动脉、左颈总动脉），术中TCD全程脑血流监测。

术后结果：术后无脑卒中临床表现，CTA显示主体支架及三分支支架位置良好，无内漏，各分支血运良好。

手术策略：TEVAR（Z0锚定）＋体外开窗重建IA及LCCA＋LCCA-LSA搭桥＋LSA近端弹簧圈栓塞。

术前颅内血管评估：Willis环完整、双椎等势。

脑保护方案：束径技术＋体外开窗保障手术过程弓上分支血流，避免了体外循环进行脑灌注；TCD术中全程脑血流监测＋备无名动脉体外转流。

术后结果：术后无脑卒中临床表现，CTA显示主体支架及三分支支架位置好，无内漏，各分支血运良好。

总　结

脑卒中风险仍是弓部病变腔内治疗的严重并发症之一。因此，应重视术前颅内血管的评估，包括建立以术前颅内血管评估为基础的脑保护理念，特别是针对willis环和椎动脉生理变异影像学评估，为全腔内修复中弓上分支建立确定针对性、精准化的脑保护措施，尽可能避免脑卒中。