医院-刘庆教授：岩斜坡区脑膜瘤的分型与手术入路选择探讨

医学博士，留美博士后，主任医师，中南大学升华学者特聘教授，博士生导师。担任湖南省颅底外科与神经肿瘤研究中心主任、中南大学神经外科研究所副所长、医院神经外科副主任兼颅底神经外科主任，兼任欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会神经外科专委会副主任委员、湖南省医学会神经外科专业委员会副主任委员、中国医师协会神经外科分会颅底外科专委会专家、中国医药教育协会神经外科专委会常委、湖南省抗癌协会神经肿瘤委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会青年委员会秘书长、《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》副主编、《ChineseNeurosurgicalJournal》等杂志编委和审稿专家、国家自然科学基金项目评审专家。入选湖南省高层次卫生人才“”工程学科骨干人才，被评为“湖南省青年岗位能手”。

自以来年均完成各类复杂颅脑肿瘤手术余例，疗效达国内领先水平，尤其在复杂颅底肿瘤、丘脑脑干肿瘤、深部胶质瘤等领域有独到的见解和较深的学术造诣。主持或主要参与国家十二五、十三五科技支撑计划项目、国家自然科学基金项目10余项。以第一或通讯作者在Neuro-oncology、JournalofNeurosurgery、Neurosurgery等国内外核心期刊发表学术论著60余篇，主译《神经外科医师手册》、《脊索瘤》专著2部。获湖南省科技成果奖2项。

我们今天带来的话题是岩斜坡区脑膜瘤的分型及手术入路的探讨。有请刘老师为我们介绍一下岩斜坡区脑膜瘤的分型及意义。

我非常高兴有这样的机会来跟大家探讨一下关于岩斜坡区脑膜瘤分型、入路选择及手术相关的问题。那么第一个问题呢，就是说涉及的就是岩斜坡区脑膜瘤分型及意义。那么，我想讲的是呢，岩斜坡区脑膜瘤的分型与既往的分型，还是有不同的分类的方法，还是比较多。分型有两个倾向，一个倾向的就是说过于简单的分型。另一个倾向有一点就过于复杂的分型。

分型当中的实际上我们不管是国外的文献国内的文献，我们注意到有一个问题。这个问题就是说，它这个分型当中有一部分它是天幕的脑膜瘤，或者是桥小脑角的脑膜瘤。实质上不属于岩斜区的脑膜瘤也纳入到这个岩斜脑膜瘤当中来了，但实际在临床上，他的手术难度和处理的要点是不同的。所以说呢，我们就是想基于这个岩斜坡区脑膜瘤真实的定义以及肿瘤真正的基底起源，他的生长方式来结合着我们临床上手术入路的选择，我们对岩斜坡区脑膜瘤有一个自己的分型。

那么，这个分型的就是首先就是岩斜的定义，那一定是这个肿瘤的主体是在岩斜裂为中心。如果它骑跨中后颅窝生长，那么有一些呢，仅仅属于天幕起源的，天幕切迹的。那么我们就不算在岩斜区这个分型当中来。因为岩斜坡区脑膜瘤它应该说是属于中央颅底区的脑膜瘤，它位置深，跟这个脑干的关系非常密切。所以说，手术来讲难度还是最大的，手术的并发症和风险也是最高的。所以说提出这样的分型，我们就分成五个大的类型。

一个就是斜坡型，这个类型肿瘤更倾向于在中线生长，那么它可以从鞍背到枕骨大孔，这个整个斜坡的区域都受累。但在这种分型当中，我们就要排除下斜坡的肿瘤，下斜坡的肿瘤实际上就是枕骨大孔区的脑膜瘤。那么我们基本上就是中上斜坡为主的，以斜坡中线生长区域的这一种这一类的肿瘤叫斜坡型脑膜瘤。另外一个就是岩斜型脑膜瘤。

第二种类型的岩斜型就是以典型的岩斜裂为界限来生长。那就是说从中线稍微偏一侧，但是肯定是三叉神经在肿瘤的外侧，面听神经也是在肿瘤的外侧或者是下极。内侧有时候会越过岩斜裂，甚至越过斜坡的中线生长，这类的就算是岩斜型的脑膜瘤。

那么第三种类型的就是岩斜蝶型脑膜瘤，为什么叫岩斜蝶型？就是拍出克莱瓦斯非闹的。这种类型的就是通过岩斜起源，从后颅窝起源，就是岩斜裂，斜坡起源。那么他可以通过Meckel腔或者是越过的后床突向中颅窝生长，或者向海绵窦生长.那么也就说这类的肿瘤的主体是在岩斜坡区的后颅窝。他可以向幕上生长，向中颅窝去生长，那么为什么提出这种分型呢？因为要兼顾到中后颅窝肿瘤切除，另外一个就涉及到手术入路的选择，我们到底是经岩骨前方入路还是经后方入路，所以提出这种分型。

那么第四种分型的就是蝶岩斜分型，这就是顺序上的区别，蝶岩斜顾名思义就是他先有中颅窝，后有后颅窝，蝶，就是指的是中颅窝鞍旁，那么它可以包括海绵窦，可以指海绵窦外。鞍旁区域。但是他通过岩尖方向，或者是越过鞍背向后颅窝向斜坡来生长。它就是肿瘤的起源跟主体不同。他的起源的就是在中颅窝鞍旁区域，那么后颅窝是延伸过去的。所以说，这就涉及到一个手术入路选择的方向的问题，那么这种我们优先的就选择从前方手术入路来有利于肿瘤基底的处理一些。这是第四种类型。

那么第五种类型呢，我们遇到这种，也是最棘手的一种问题，那就是说是叫中央颅底型的，中央颅底型的往往就是在斜坡鞍背起源，同时加两侧的海绵窦起源。那么鞍背双侧后床突也可以受累，这种肿瘤手术全切是最困难的。对于这种蝶岩斜脑膜瘤，我们又提出来分成两个亚型。两个亚型怎么区别，一型是指中颅窝海绵窦起源，海绵窦壁可能是光滑的；或者海绵窦主体起源通过海绵窦的后壁向岩斜坡区延伸。另外它可以突破或者不突破海绵窦壁向中颅窝生长。这种类型的那我们临床上就倾向于选择经海绵窦入路手术。因经海绵窦入路，这样来便于处理肿瘤。由于海绵窦的特殊性，这类肿瘤的全切难度也就更大。

那么蝶岩斜的二型呢，也是鞍旁起源，鞍旁区域起源，那么，它区别于前床突脑膜瘤。这个鞍旁区域更倾向于是海绵窦后份跟后床突这类起源。再去向岩斜坡区生长。那它区别于一型的是海绵窦外起源，可以向海绵窦内去生长。也可以不向海绵窦内去生长，或者仅仅是Meckel腔受累。那么这一种相对来讲的这种类型切除比一型要容易一些。

那么这种手术入路的选择上呢？我们也可以选择不经海绵窦方法就是不把海绵窦打开，我们可以用扩大翼点入路。或者是颞前经海绵窦入路这种方法来切除。所以说，整体上，我们对最近十几年的对岩斜坡区脑膜瘤的实践。提出这样一个分型，那么这样的分型，它的意义又是在哪里呢？我们想分型目的不是为了故弄玄虚，我们的目的一个就是真正地认识肿瘤。

认识肿瘤就是因为脑膜瘤来讲，不同于神经鞘瘤，尽管说多数是良型肿瘤，但即便是病理报告WHO是一级，这种良性脑膜瘤。它复发的概率比鞘瘤都要高，那么经过反复复发,有一些甚至可能会恶变。我们强调脑膜瘤尽可能地全切除，在岩斜坡区脑膜瘤就尤其要提到这一点。因为经过前些年研究分析，处理的难度及它带来的并发症。有一阶段比如说海绵窦脑膜瘤，我们不那么过分的去强调全切。不那么过分的强调全切的，我们是不是可以做次全切除就尽量的去保留功能，那么残留肿瘤怎么处理。有一些是观察，有一些选择伽马刀治疗。

但是在过去我们十年的经验中，我自己觉得有一些伽马刀的效果并不是很理想。在随访的过程中肿瘤还是会进展。并且进展之后，就像我前面讲的反复复发，它可能导致恶变。所以说，我想强调，尤其在这个技术逐渐提高了这样一个大的背景下。大家应该是要能全切尽可能去全切。尤其是侵犯到Meckel腔这种能够全切的在不增加代价的情况下尽量的争取，这就要求我们对肿瘤更进一步的真实的认识他。接近真实就是同样都在海绵窦，为什么这个不容易全切，那个容易全切。去接近它是跟它的起源有关，跟肿瘤的蔓延有关，这必须在术前的影像，希望是能够做到更精准的认识。

就是说你手术入路设计的时候，就不要去遗漏这些重要的点。造成术中有死角，或者是给切除肿瘤残留留下一个隐患。另一个就是说，是我们在过去十几年的岩斜坡区脑膜瘤随访的过程中还发现一个问题。你当时觉得是全切了，事实上只是看到复查的影像上肿瘤的主体全切了。但是由于对肿瘤基底的显露不充分，肿瘤主体周边的蔓延的基底处理不彻底，导致术后的复发。有些复发甚至可能是在原来这个区域的周边广泛复发。这就给后边的治疗带来很大的困难。所以，对岩斜坡区脑膜瘤我们还是强调的，就是尽可能地在保留神经功能基础上全切除肿瘤，减少并发症为目的。

为了实现这种目标，所以才提出来更精准的分型，就来便于的指导我们临床更精准，更恰当的地选择合理的手术入路。这样来达到一个最好的效果，最好的效果就是全切率高，并发症少，复发率低。那么什么是最合理的手术入路，它的原则来讲应该是不过度扩大显露。也不因为去怕过度显露，小的显露去影响肿瘤的全切，这两个方向都是不对的，应该是恰到好处的去选择手术入路，这就是我想是分型的，最主要的意义是在这里。

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