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概论 除前交通动脉动脉瘤之外，颈内动脉-后交通动脉（ICA-PCOMM）动脉瘤是引起动脉瘤性蛛网膜下隙出血的最主要原因，其发生率占到颅内（硬膜内）动脉瘤的1/3。虽然位于这些部位的动脉瘤相对于其他部位的动脉瘤在进行外科手术时所面临的挑战较小，但它们仍然具有某些特征，足以显著影响手术处理时的技术难度以及疗效。 由于发生于这些部位的动脉瘤相对较多，我们将会通过对这些动脉瘤的讨论，简要描述标准的额颞或“翼点”入路开颅方法，并在整本书中将这一手术入路作为颈内动脉动脉瘤和基底动脉顶端动脉瘤的治疗方法。 颅内动脉瘤手绘专栏丨第一期：后交通动脉瘤基础篇 颅内动脉瘤手绘专栏丨第二期：后交通动脉瘤技术篇 手术解剖 当颈内动脉近端暴露之后，就可沿着颈内动脉的后缘向远端解剖，首先将会遇到后交通动脉的起始部（图3-8）；后交通动脉发出后，其初始的走行并不在手术视野内，因此其起始部往往很难辨认，尤其是该部位存在显而易见的充满危险的动脉瘤时。后交通动脉刚开始向内侧走行，使得颈内动脉正好位于外科医生的视线和颈内动脉-后交通动脉交界处之间；后交通动脉越往远端走行，通过解剖颈内动脉的内侧面并将颈内动脉向外侧牵拉，就越容易暴露它。但是，当手术进行到这一步骤时，最需要的是辨认后交通动脉起始部下方的动脉瘤颈。颈内动脉后壁的轻微隆起通常预示着颈内动脉-后交通动脉交界处的外侧面，通过小心的解剖可以将这一部位与外侧指向的动脉瘤颈游离开来。 随后，越过动脉瘤颈，沿着颈内动脉的后外侧壁向远端继续暴露，直至动脉瘤远端的颈内动脉（图3-9）。颈内动脉-后交通动脉起始部的远端、动脉瘤，以及脉络膜前动脉起始部，常常紧挨在一起；有的患者上述两者间的间隙难以察觉，有的患者则存在细窄而明显的间隙。实际上，外科医生很少能观察到上述间隙中正常的动脉壁。尽管如此，脉络膜前动脉也绝不可能发出于动脉瘤本身。通过足够的耐心、优秀的技巧加上必要时的近端临时阻断，动脉瘤通常可以从脉络膜前动脉下方游离出来，外科医生也因此能找到动脉瘤远端的瘤颈间隙便于动脉瘤夹的放置。 暴露出动脉瘤远端的瘤颈之后，当所处理的动脉瘤并非巨大动脉瘤时，就不必担心脉络膜前动脉，因为该动脉发出后向上走行，不可能被动脉瘤夹所误夹。 对脉络膜前动脉动脉瘤进行手术时，步骤略有不同。首先同样在后交通动脉起始部近端的颈内动脉实施近端控制，因为在后交通动脉起始部和脉络膜前动脉起始部之间是很难放置临时阻断夹的，更不可能预留足够的空间进行解剖和放置永久动脉瘤夹。必须暴露出后交通动脉，通常在颈内动脉的内侧暴露它，然后暴露颈内动脉的远端便于控制。实际上，大多数情况下，通过暴露大脑中动脉M1段和大脑前动脉A1段初始几毫米的血管，用于放置临时阻断夹，相较于在脉络膜前动脉起始部与颈内动脉分叉部之间如此狭窄的间隙放置临时阻断夹，显而易见，前者对于动脉瘤的解剖游离会更加安全和简单。因此，如果术中遇到较早发生脉络膜前动脉动脉瘤破裂时，外科医生的最好措施是在后交通动脉起始部的近端、后交通动脉本身、大脑中动脉和大脑前动脉分别放置四枚临时阻断夹，迅速解剖游离出动脉瘤。这种处理方式能够避免大出血，同时预留足够的空间便于动脉瘤颈的完全游离，在保留脉络膜前动脉的前提下准确夹闭动脉瘤。 动脉瘤夹的放置 绝大部分的后交通动脉动脉瘤都可通过沿着颈内动脉的外侧壁放置动脉瘤夹而获得处理（图3-10）。这种处理方式不太可能引起颈内动脉的狭窄，而且能够使外科医生专注于动脉瘤颈的完全夹闭，同时确保后交通动脉和脉络膜前动脉的血流通畅。动脉瘤夹放置之前应预先暴露颈内动脉内侧的后交通动脉远端，这样有助于将动脉瘤夹闭前血管多普勒超声的初始基线水平与夹闭后的超声信号做比较，避免因疏忽大意误夹了后交通动脉。 大型动脉瘤常常具有宽大的瘤颈，累及较长段的后交通动脉，或者与颈内动脉本身较宽的血管壁相融合。我们首先讨论沿着后交通动脉生长的动脉瘤。 这类动脉瘤的处理比较复杂。这种情况下的后交通动脉通常作为大脑后动脉的主要甚至是唯一的供血动脉。由于动脉瘤颈较宽，外科医生需要使用较长的动脉瘤夹；同时考虑到后交通动脉对于大脑后动脉的重要性，因此必须沿着几乎与后交通动脉起始段（几毫米）相平行的方向放置较长的动脉瘤夹（图3-11）。 应用枪刺状动脉瘤夹的效果最好（这种动脉瘤夹几乎应用于所有部位动脉瘤的处理），它能提供最佳的手术视野，便于瘤夹放置深度的目测，具有良好的直形叶片。应避免使用弯形动脉瘤夹，因其叶片将紧贴颈内动脉的后壁，最可能影响后交通动脉及其丘脑前穿通支。 如果外科医生已经选择应用较长的直型动脉瘤夹或者枪刺状动脉瘤夹，那么在施夹过程中最需要北京去哪家医院治疗白癜风北京最专业看白癜风医院
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