我今年39，在某中院，参与独立审判已八年有余，秉承“让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义”的目标，不忘初心，牢记使命，奋发有为，努力实践。

近年来保险类纠纷日益增多，在逐年审判实践中，运用法律，驾驭庭审，应对矛盾，都有提升，还自持鉴别证据真伪的能力几乎已很难找到对手，只因每当疑惑来临，都习惯于思考。

一起保险合同纠纷，我又陷入了沉思，一审中原告以“脑血管畸形致动脉瘤”住院手术产生高额医疗费用，并涉及重疾险中“良性脑肿瘤已开颅手术”赔付，保险公司以不属于重疾险保险责任和属于先天性畸形免责拒赔，一审判决保险公司承担责任，判决理由比较简单，投保时保险公司未尽解释说明义务，未提交证据证明属于先天性疾病，保险公司自然不服，提起上诉。

保险公司的代理人在二审中重新举证了百度百科对于脑动脉血管畸形的形成生理以及ICD-10疾病编码条文来证明该种疾病属于先天性疾病，并对保险条款中相关表述已加粗加黑加以明确标注，和案涉保险的个人人身保险产品投保提示书、个人人身保险投保单、客户权益保障确认书暨保险合同回执上均有投保人的签名，以及举示了对于合同的明确提示说明投保人回答清楚明白的电话录音，据此可以认定保险公司已对保险合同中的免责条款尽到了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务。

因为再次提交的证据比较充分，该保险公司应该是吸取了前面案子一下子就抛出所有证据，结果因着急失误被抓出漏洞“惨遭割喉”的教训，于是乎，这次制定了策略，非常审慎。

目前这么多证据，按照以前的思路，法官可能面临几个选择，改判，维持原判，或者发回重审。

我最初准备置身事外，想以事实认定不清发回重审。

然而观察被保人家属，二审也一直未举示证据，进城务工农民，平时老实不多话，对于高额无法承受，负债累累，却可以，坦然接受因果。

那么矛盾、责任与公平可能性，就应当集中在我这儿。所以还不能简单地发回重审，而这个案子促使我得从三个方面来思考争议。

第一：动脉瘤属于良性肿瘤吗？百度百科和ICD-10的效力如何？它们的因果关系？

关于这个问题，我一点也不含糊，医院医生，专家给出如下“1、椎动脉动脉瘤应当属于脑血管性疾病，不属于良性脑肿瘤；2、椎动脉颅内段的动脉瘤属于椎动脉畸形的一种，但不能明确具体是先天性还是后天性；3、椎动脉畸形疾病编码为Ｑ28.仅作为国家统计疾病数据所用，不作为疾病定性标准。”因此我可以确定被保人所患椎动脉动脉瘤属于脑血管性疾病，但不能确定是否是先天性畸形。但本案还有一个隐藏的因素就是，未明确的先天性畸形为原因，动脉瘤（引起的症状）是为结果，因此引发保险事故的近因是动脉瘤，其无论是否为先天性，也不能成为以动脉畸形作为考虑的因果。

第二：先天性疾病的概念、内容和法律后果有哪些？

这个问题得自己思考，虽然保险条款中对“先天性疾病”采取了加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行提示,但我发现保险公司所举条款和证据中均无法证明是以何种方式对免责条款中先天性疾病的概念、内容及其法律后果进行明确说明；另外从保险公司提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》来看,椎动脉畸形是否属于先天性疾病,非一般普通人能够理解界定，且世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》标准中对应先天性疾病近百余种类型，其中椎动脉畸形仅属于大动脉先天性畸形类型的一种；查找了保险条款中未体现属先天性疾病的一种，同时其也未作为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。尽管先天性疾病一般为保险合同约定的免除责任，但是根据《保险法》规定，如果保险人在销售保险产品时未作提示或明确说明，当客户因先天性疾病(或先天性畸形、变形或染色体异常)住院或死亡，保险公司应承担保险责任。新《保险法》也要求客户如实告知，也就是说，保险公司有如实解说先天性疾病(或先天性畸形、变形或染色体异常)的义务，而保险消费者也应当如实告知是否存在先天性疾病等情况。那么是否就可以认定，保险公司并对案涉疾病免责条款未履行明确说明义务，免责条款依法不对投保人产生效力呢？这当然还需要最后一步。

第三：先天畸形是自身固有的，承保后理赔符合保险法本源吗？

这一步最难，涉及特殊法保险法，所有的判决都要考虑保险事故是否符合保险本源，根据《保险法》第二条调整对象和范围的规定，保险事故是指可能发生的事故，而先天性疾病是否就确定属于必然发生的保险事故呢？

我发现保险法其实并未规定，那么有没有即使是先天性原因，但一生却并未发展为可以发生的保险事故呢？

为此，我特地和一位医生做了交流，他认为作为医疗行为本身，就是一个不确定有或无的因素。人体健康是适应变化的，而健康的趋变性是两面的，它可以随着外部环境改变和自身基因因素，发生更严重的病理生理变化，发展成更严重的疾病，它也可以自行或通过干预而得到转归直至消失，甚至变为重新健康。

先天性疾病是否也是一样呢？翻看一些先天性疾病的文献，我有获知了，先天性遗传性原因其实也可以终身不发病，而不会发生医疗行为，当然也可以出现必要地进行治疗的症状，体征。如果保险公司对先天性疾病按照标体承保了，必然会导致承担先天性疾病可能出现医疗行为或不能出现医疗行为的对赌，而这种对赌符合保险本源。

正式鉴于此，人身险中保险事故性质，它跟财产会只朝衰减改变的单向性质是完全不同的。因此因健康改变所致的医疗行为就不应当简单地当做一种类似财产应有的价格和价值市场变化去衡量。如果保险消费者患有先天性疾病，却从未发病，或病情轻微，无临床症状，不足以引起客户重视，未及时就诊，可以认为买保险时的投保人做不到如实告知，根据保险事故的可能发生的本源分析，发生保险事故保险公司也应当予以赔付。

终于，本案法律与保险本源结合的分析至此完成，我也长抒了一口气。

最后，在二审判决书上，我特别注明了，对保险公司要纠正一审认定的非先天性疾病予以认同，按照保险公司提交的依据来看，椎动脉畸形可能属于先天性疾病，但无法确认。但是在上诉人提供的格式保险条款中，并没有对“先天性疾病”的概念进行明确说明，也没有明确列明“先天性疾病”的内容，更没有明确说明“脑动脉畸形”属于免除保险人责任的“先天性疾病”。上诉人也没有提供证据证明在订立保险合同时，对上述免责条款的内容以其他书面或者口头方式向投保人作出明确说明和解释。以此条款主张免责不符合法律规定，上诉理由不能成立。因此驳回上诉，维持原判。

声明：本故事人物及梗概均属场景虚构，如有雷同，纯属巧合。