何为颅内动脉瘤？

颅内动脉瘤是由于颅内动脉先天发育异常和(或)后天损伤等因素所致的局部血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，血管壁逐渐扩张形成异常膨出。

流行病学研究结果表明，颅内动脉瘤在普通人群中的患病率较高。一项研究显示，35～75岁普通人群中通过MR血管成像（MRA）诊断颅内动脉瘤的患病率达7%。颅内动脉瘤一旦破裂，其致残、致死率高。有研究表明，颅内动脉瘤的年破裂风险仅为0.25%～2.00%，即大多数颅内动脉瘤终生未发生破裂。

颅内动脉瘤又称定时炸弹，年龄超过40岁或高危人群建议增加颅脑血管影像学筛查。

通过选择合适的影像学方式检出颅内动脉瘤，并对其进行破裂风险的预测，从而指导治疗显得尤为重要。

适合颅内动脉瘤的影像学检查方式有：DSA、CTA、MRA、HR-MRI（高分辨率MR成像）等。

1、DSA

DSA仍是公认的颅内动脉瘤临床诊断的“金标准”。DSA的对比度和分辨率均较高，而且利用三维DSA可以较好地呈现颅内动脉瘤的形态，多投射角度和选择性动脉造影可以更加清晰地显现颅内动脉瘤及其周围血管的情况，且三维DSA还可对血流的动态图像进行实时观察。

DSA检查也存在一定的缺点。1、它是一种有创性且需注射对比剂的检查。2、检查时需要患者接受一定剂量的X线辐射，其辐射剂量相当于CTA检查的4～5倍。3、DSA检查需要患者住院，且费用较高。而CTA、MRA相对更方便、快捷且费用较低，同时CTA和MRA还具有较好的图像分辨率和对比度，随着影像学技术的发展，CTA和MRA诊断颅内动脉瘤的准确性正在不断接近DSA。

2、CTA

CTA已广泛用于颅内动脉瘤的检出和随访，虽然接受X线的辐射剂量与对比剂使用量均少于DSA，但与MRA相比，仍有一定的辐射。另外，骨质、金属伪影均对CTA成像效果存在一定的影响。随着CT技术的不断发展，有研究报道显示，CTA对颅内动脉瘤诊断的敏感度可达96.3%，特异度可达.0%。另一项荟萃分析显示，CTA检测颅内破裂动脉瘤的综合敏感度为98%，综合特异度高达%。然而，对于已有意识障碍或高度怀疑颅内动脉瘤破裂所致SAH的患者，仍首选DSA作为检查手段，且CTA为阴性的SAH患者仍应完善DSA检查，以明确诊断。

3、MRA

MRA的常见类型包括TOF-MRA、增强MRA等，其中TOF-MRA常用于颅内动脉瘤的检出。TOF-MRA的突出优势在于，无需注射对比剂以及不接受X线辐射，所以在无MR+检查相关禁忌证的前提下，推荐使用TOF-MRA作为未治疗颅内动脉瘤患者定期影像学随访的方式，同时CTA可作为备选的检查方式，在年《北美卒中协会未破裂动脉瘤指南》中对此进行了相关的意见推荐。1.5T及以上的MR仪可获得较好的TOF-MRA成像效果。MRA对颅内动脉瘤诊断的敏感度可达95%，特异度可达89%。

4、HR-MRI

正常状态下，HR-MRI检查使用的对比剂无法透过血管内皮，因而不出现强化效应。血管内皮一旦发生炎性反应，动脉壁内皮遭到破坏，对比剂可直接通过裂隙进入管壁，则可因此出现血管壁的强化效应。HＲ-MＲI显示强化越明显，提示动脉瘤壁的炎性反应越强烈，颅内动脉瘤的破裂风险则越高。

推荐意见小结：

1)DSA是动脉瘤诊断的“金标准”，DSA、MRA及CTA均可作为颅内动脉瘤有效的影像学检查方式，相关研究已证实，CTA、MRA的特异度与敏感度与DSA间的差异无统计学意义。

2)对于最大径＜3mm的动脉瘤，CTA、MRA检出的敏感度、特异度均有所下降，对该类动脉瘤必要时需进一步完善DSA检查。

3)相比CTA、增强MＲA及DSA，TOF-MＲA无需接受对比剂注射以及X线辐射，对于未治疗的颅内动脉瘤患者，推荐使用TOF-MＲA作为筛查及定期影像学随访的方式，同时CTA可作为备选的检查方式。

4)颅内动脉瘤壁在HＲ-MＲI呈现的强化信号被证实为动脉瘤破裂的相关危险因素，相关征象可为颅内动脉瘤的治疗决策提供一定的参考，该结论仍需更多的研究进一步验证。

5)在获取颅内动脉瘤影像时，推荐由有经验的医师拷贝原始DICOM数据，通过容积重建方式对动脉瘤进行影像学判读，若怀疑存在动脉瘤，需结合原始断层图像进行诊断;MIP重建+MPR方式有助于发现小动脉瘤，也可准确测量瘤体及瘤颈大小，必要时可查看原始断层图像进行测量。

6)为保证颅内动脉瘤的影像质量满足诊断及治疗评估，对影像扫描的基本要求是层厚＜1mm，对三维DSA数据的要求是三维断层DICOM，对CTA采集的基本要求是使用64层及以上的CT设备，对MRA采集的要求是1.5T及以上MR设备。

7)为保证诊断与治疗评估的准确性，影像质量要达到一定标准，血管还原质量及动脉瘤影像质量需达良或优。

参考文献：颅内动脉瘤影像学判读专家共识_吉喆】.

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