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颅内动脉瘤手绘专栏丨第一期：后交通动脉瘤基础篇 颅内动脉瘤手绘专栏丨第二期：后交通动脉瘤技术篇 颅内动脉瘤手绘专栏丨第三期：前交通动脉瘤基础篇 概述 尽管前交通动脉动脉瘤被认为是相对简单的前循环动脉瘤，但这些动脉瘤的处理可能具有意想不到的困难。它们位于半球间裂，与重要脑功能区关系密切，一旦破裂将发生较高的致残率和死亡率。只有充分认识和理解前交通动脉复合体及其分支的复杂多样的解剖，才有可能获得手术的成功。 前交通动脉动脉瘤是发生脑内出血最常见的动脉瘤。其CT所显示的出血类型具有一定的特征性：在蛛网膜下隙（视交叉前池和半球间裂）、脑实质（直回）和脑室系统（终板和第三脑室）出现不同程度的出血。 解剖 通常，前交通动脉动脉瘤起源于较大的A1段、前交通动脉和同侧A2段的结合部。例外的情况也不少见（图7-1）；动脉瘤可能包含整个前交通动脉，可能起源于某一条前交通动脉，偶尔也可能发自A1-A2结合部的外侧面。随着血管造影旋转像和CT血管造影的广泛应用，医生在手术前就可以“充分知晓”动脉瘤的起源部位，但我们在术前还是应该抱有怀疑态度，客观地说，只有术中证实动脉瘤的起源部位及其精确的解剖位置才能完全确认。 动脉瘤指向 我们通常认为前交通动脉是位于冠状面上的，但实际上，它的方向有多种变化，可以从冠状方向到完全矢状方向，术前认识到这些变异是十分重要的。位于矢状方向的前交通动脉常见于双侧A1段发育极不对称的情况，尤其是单侧A1段供应双侧A2段的时候。在后一种情况，起始于A1段的同侧A2段位于视交叉附近的半球间裂，而对侧A2段恰好是矢状方向走行的前交通动脉的远端延续部分。 除了前交通动脉的走向之外，观察动脉瘤在矢状面和冠状面的指向也是很重要的（图7-2）。在矢状面上，最常见的指向（图7-2）是动脉瘤向下指向视交叉前池或向前指向半球间裂的蛛网膜下隙。其次是动脉瘤指向上方，最少见的情况是动脉瘤指向后上方。 在冠状面上，动脉瘤可居于中线部位，或指向一侧直回和额叶内侧面。 手术步骤 手术入路 术前的信息——包括载瘤前交通动脉的走向、动脉瘤的可能起源部位和动脉瘤顶的指向——有助于决定手术侧别，以及动脉瘤输入/输出血管的解剖次序。 通常认为，患者和医生的左侧半球均为优势半球，通过右侧入路可以很好地处理前交通动脉动脉瘤。对于右利手的医生来说，从右侧入路到达Willis动脉环的前方进行解剖和夹闭动脉瘤会更容易些。另一方面，即使必须进行脑牵拉，影响的是非优势半球的额叶皮质，严重的神经功能损伤也会有所减少。无论采用哪一侧入路，双侧A1段都必须解剖出来以利近端控制，因此，从优势A1段这一侧入路对于手术暴露来说，并不一定是最佳的入路侧别。 例外的情况不多见，但挺重要。少数患者的动脉瘤起源于A1-A2结合部的外侧面，可能出现较大的直回血肿，此时，如果手术医生先找到动脉瘤的起源部位，再处理血肿，手术就会顺利得多。如果前交通动脉动脉瘤是多发动脉瘤中的责任动脉瘤，那么应该选择合适的入路侧别以便于处理破裂动脉瘤。经由一个手术入路，首先确保安全地处理破裂动脉瘤，然后再处理其他未破裂的动脉瘤。 体位 无论采用哪一侧入路，患者均取仰卧位，颈略伸展，头偏向手术侧的对侧，前颅窝底后倾使之大致与患者的身体长轴垂直（图7-3）。通常来说，右侧入路的倾斜角度大约45°~60°，当从左侧入路时，我们建议倾斜60°。 开颅 这些动脉瘤可以成功地经由半球间纵裂入路、额下外侧入路，或改良的经侧裂入路（一旦暴露颈内动脉分叉部即改行额下入路）暴露。 在德克萨斯西南大学，对于大多数前交通动脉动脉瘤，近30年来常用改良经侧裂入路。无论是小型或巨大动脉瘤，无论是未破裂动脉瘤或破裂动脉瘤，无论是松弛的大脑还是严重蛛网膜下隙出血伴有明显的脑肿胀，这一手术入路均能适用。采用这个入路，通过Payne点可以直接到达脑室系统。对该入路略做改良即可在矢状面从基底动脉顶端暴露到前交通动脉。对于年轻外科医生来说，通过该入路可以最安全地了解Willis环前循环的血管解剖，因此，如果想通过单一入路暴露和处理多发动脉瘤时，改良经侧裂入路是很好的选择。目前我们科室约2/3的前交通动脉动脉瘤采用改良经侧裂入路。 与大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤开颅暴露的骨窗相比，前交通动脉动脉瘤的骨窗中心略微靠前（切口延伸至瞳中线），颞叶的暴露减少，开颅后部的钻孔点恰好位于翼点的后方（图7-4）。不需要做颞下骨切除，仅仅将蝶骨嵴磨平，而不是完全切除（图7-5）。骨窗下缘要尽可能地低，但不要开放眼眶。骨窗下缘的颅骨内板尽可能磨除，平齐眶顶。我们做了一些眶骨切开的尝试，并未发现能增加手术的暴露，因此也就不再额外采用眶骨切开的方法。这就有点像一把轻便手杖，如果你需要它，你可以一直使用它，但对于大多数人来说，并不需要它。 硬膜切口应该从骨窗的最前缘和最下缘向骨窗后方延伸。硬膜可以呈直线、曲线、半月形、三角形或星形切开，最重要的是在眶顶水平充分利用骨窗大小切开硬膜。通常，我们将下方的硬膜瓣翻转固定在头顶部，使眶回皮质获得最大限度的显露。 初始入路 首先找到覆盖于侧裂皮质部最下端的蛛网膜，锐性切开后暴露岛叶和大脑中动脉M2段。然后由外向内逐步解剖，打开侧裂的蝶骨部，先后暴露大脑中动脉分叉部和M1段。除非脑组织肿胀，否则不必将牵开器放置于额叶或颞叶的岛盖。一般来说，可以将整个侧裂打开直至颈动脉池，使用显微剪刀和吸引器，锐性切开蛛网膜，轻柔地分离额叶和颞叶。当然，如果需要的话，牵开器也可以放在颈动脉池表面的脑组织上（图7-6）。 当A1段的起始部暴露之后（图7-7），可立即将自动牵开器放置于眶回后部，恰好在侧裂的前方并与之平行。牵开器的头端应该指向颈内动脉分叉部，暴露大脑前动脉的起始段数毫米。在此处环绕A1段解剖，以便于必要时临时阻断。然后切开直回和视神经之间的蛛网膜纤维，开放A1段的脑池，沿着A1段向前、向内越过视神经，进入视交叉前池。 当A1段与视神经解剖分离开，即可将牵开器移向前，放置于直回上，此处A1段恰好被直回所覆盖（图7-8）。手术医生现在可以将注意力放在对侧A1段的暴露上。这一步骤在整个手术过程中极为关键，代表着随后手术暴露和解剖的关键点。 手术医生在解剖分离视神经表面的A1段、越过视交叉和终板向深方暴露时，必须非常小心轻柔（图7-9）。在对侧视神经的上方即可发现对侧A1段，在视交叉前池的位置相对较高。 A1段必须充分游离以便于临时阻断，游离后将小棉片覆盖于其表面。如果意外发生动脉瘤破裂，脑池将立即充满血液，再次辨认对侧A1段将变得十分困难。然而，棉片是很容易辨认的，此时可以迅速取出，并对其所覆盖的A1段进行临时阻断。 在未发生蛛网膜下隙出血的情况下，只要打开视交叉前池就很容易暴露对侧A1段，但如果视交叉前池被新鲜的血凝块所充填，暴露对侧A1段就不那么容易了。在后一种情况，手术医生别无选择。通常会沿着视神经向前方寻找对侧A1段，而后者恰好位于对侧视神经与视交叉移行部的头端。经验不足的手术医生常常抱怨，瘤顶指向下方的动脉瘤会阻碍对侧A1段的暴露，或者在暴露对侧A1段的过程中发生动脉瘤破裂出血。这种担心是理论上的，但实际中不大可能发生。这是因为前交通动脉复合体位于视交叉的前方，只有瘤顶指向后下方的动脉瘤才有可能阻碍对侧A1段的暴露，对于其他指向的动脉瘤，无需牵拉前交通动脉复合体或前方的直回即可获得对侧A1段的暴露。 在例以上的非巨大型前交通动脉动脉瘤病例中，我们未遇到解剖学上的变异，也没有因为解剖游离而造成动脉瘤的破裂。因此，当我们面对一个Fisher3级的蛛网膜下隙出血患者，发现其伴有双侧较大的A1段，而且前交通动脉动脉瘤指向下方，并与鞍结节粘连，此时可将动脉瘤吸住，抬高离开视交叉，游离同侧A1段至直回水平，清除血凝块直至暴露出对侧A1段。在这样的解剖操作过程中，术者将逐步树立信心。 未完待续会议信息和学习班的发布、咨询、报名，会议直播，参与编译及审稿投稿，品牌合作，请找“神外助理”！ 点击上方图片进入平台微北京白癜风治疗效果好的医院北京白癜风治疗需要多少钱
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