|
改善围术期神经系统预后的干预措施 吴晓彬（编译） 姚明（审校） 引言每年，越来越多的成年人接受手术，目的是为了治疗急性疾病，改善功能，延长病程和提高生活质量。在麻醉和手术后，有害甚至灾难性的神经系统改变是一种常见且公认的并发症。这些不良后果不仅给患者的生活质量造成重大负担，也给我们的医疗系统带来的巨大的经济代价。已经有大量资源投入，去识别对患者神经系统造成不良预后的事件。随着日益增强的患者安全文化意识，我们已将重点放在预防和治疗这些挑战上。尽管麻醉药物、监护仪和技术取得了进步，但病人在麻醉后仍会遇到导致生活改变的的神经系统变化。在这篇文章中，我们回顾了手术和麻醉后最常见的四种神经系统并发症。我们阐明了相关的危险因素，以及目前预防和管理围手术期神经系统结局的可用策略和技术进展。知识要点●PNCD是围术期发现或加重的认知功能障碍的总称，可以采取几种策略来预防。●脑脊液引流、麻醉管理和低温可能在降低脊髓缺血发生率中起作用。●考虑到围术期卒中后遗症可能不可逆转，预防是最有可能解决的重要方面。●识别高危患者，并采取对已知或怀疑POVL患者具有保护作用的措施是关键。围手术期神经认知障碍围手术期神经认知障碍(PNCD)是指在围手术期发现或加重的认知障碍。这包括任何形式的急性术后事件，包括术后谵妄(POD)和认知恢复延迟，或者从长期来看，新诊断的神经认知障碍或手术后12个月内诊断的认知能力进一步下降。POD的特点是注意力不集中，思维混乱，意识水平改变，急性发作和波动过程。此外，长期的变化在症状上是微妙的，甄别更复杂，并且发病较晚和病程较长。据估计，超过10%的60岁以上的非心脏手术患者会发生长期的认知变化，据报道，高达70%的择期手术患者会发生POD，这取决于现有的合并症和手术类型。POD导致住院和ICU住院时间延长，机械通气天数增加，住院费用增加31%。即使在出院后，出现谵妄的患者也面临着更高的住院和死亡风险。一些研究表明，POD与长期认知减退有关，包括痴呆症风险增加8倍。据估计，仅在美国，每年与谵妄相关的费用就高达亿美元，出院后第一年的个人医疗费用惊人的高达美元。术后功能独立性的恢复，包括认知，是医疗系统面临的一个重大挑战。虽然危险因素很多，但手术引起的炎症是PNCD发生的主要原因。其原因似乎是多方面的，麻醉管理是其中的罪魁祸首之一。基础和临床研究尚未确定完全阻止手术后大脑变化发展的有效策略。年，美国麻醉医师协会发布了《术后脑健康最佳实践》。几个协会和组织也发布了他们的具体指南。然而，这些指南是非常笼统的、分散的，并不适用于个别患者。预防策略在诱发因素中，特定的术中麻醉或生理变量与PNCD的风险增加相关，药物、麻醉深度、体温过低、低血压或血压波动可能在PNCD的发生中发挥作用。根据“术后脑健康最佳实践”，麻醉医师应监测以年龄修正的呼气末MAC值，努力优化脑血流灌注，并实施基于脑电图(EEG)的麻醉管理。一些研究表明，特殊药物的使用可能会改变这些疾病的风险，特别是在65岁以上的患者(表1)。表1.65岁以上患者需谨慎使用的药物第一代抗组胺药吩噻嗪类止吐药抗痉挛/抗胆碱药抗精神病药苯二氮卓类皮质类固醇H2受体拮抗剂胃复安度冷丁骨骼肌松弛药许多镇静剂可以诱导一种“药物性睡眠”，与自然睡眠有几个重要的不同之处。虽然自然睡眠通常会经历一系列可预测的时相，但全身麻醉可以引起生理性睡眠中看不到的脑电图变化。尽管全麻药针对的是大脑，但经过处理的脑电图设备的使用是有争议的，在临床麻醉实践中并不常用，尽管它在预防PNCD的发展方面显示出了一些优势。然而，没有一种单一的脑电模式可以描述麻醉状态。在手术患者的多个脑区血管中观察到局部脑血流量显著减少。由于不能向受影响区域提供足够的脑血流(通过麻醉过程中血液动力学参数的间歇性变化)，存在进一步的神经炎性反应和脑组织损伤的可能性。一些研究表明，术中应避免低血压或血压波动。值得注意的是，对于低血压的定义和术中血压的最佳范围还没有达成共识。此外，低血压深度和时间的累计可能与较差的预后相关。因此，术中管理的优化不仅对降低PNCD的发生率有重要作用，还可能改善大手术后的一般预后。脊髓缺血脊髓缺血(SCI)是胸腹主动脉夹层/动脉瘤(TAA)修复术中最可怕的并发症之一。继发性脊髓损伤的报告发病率与患者因素、手术技术和采取的预防措施有显著差异。据文献记载，脊髓损伤的历史发病率曾高达40%，但最近的数据表明，可能考虑到过去几十年来对这类患者进一步转载请注明原文网址：http://www.jbktw.com/kjsczz/12891.html |
当前时间：