《神经血管疾病介入治疗与研究进展》

第4章颅内动脉瘤

4.6治疗

4.6.4介入治疗

介入治疗

血管内介入治疗具有创伤小疗效显著、手术并发症少等特点，随着神经介入治疗器材的涌现和治疗技术的成熟，已成为颅内动脉瘤首选的治疗方法。对于患动脉瘤的患者开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情况者，也可以先选择栓塞治疗。血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。

颅内动脉瘤介入治疗的经典方法包括载瘤动脉闭塞法(parentvesselocclusion，PVO)和弹簧圈栓塞法。载瘤动脉闭塞法以牺牲载瘤动脉为代价,需要行球囊闭塞试验(balloonocclusiontest，BOT)适应证要求严格。对于有良好侧支循环代偿的梭形动脉瘤病例，PVO是首选的治疗方法。而且在椎-基底动脉系统动脉瘤而言，如只累及一侧椎动脉，且侧支代偿良好不累及小脑后下动脉及脊髓前动脉等重要血管分支，可获得较为满意的疗效。如累及重要分支血管且侧支循环代偿不丰富，PVO则可能导致包括脑干缺血、远端血流倒灌导致动脉瘤再通等并发症。目前已较少使用。弹簧圈栓塞法以其疗效好、手术风险低、并发症少而成为目前临床最常用的治疗技术。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(internationalsubarachnoidaneuysmtrial，ISAT)协作小组发表的国际多中心前瞻性随机试验研究结果表明，血管内弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的安全性和临床疗效均优于外科手术治疗。与外科手术夹闭相比，其相对危险度和绝对危险度分别下降了22.6%和6.9%，并且其无残疾存活转归显著优于外科手术治疗。支架辅助下弹簧圈栓塞术与单纯弹簧圈栓塞及单纯支架置入治疗相比，提高了动脉瘤闭塞率并且保持了载瘤动脉通畅，是治疗颅内复杂动脉瘤的有效方法临床适应证更加广泛。但这种治疗方法存在的缺点有：①较单纯弹簧圈栓塞及单纯支架置入治疗手术难度增加，并且由于支架的纵向支撑力不够，易于出现支架的移位、变形甚至塌陷，而且弹簧圈填塞时可能经支架网眼逃逸。②手术风险大，尤其是合并假性动脉瘤时，术中易发生动脉瘤破裂出血。③完全致密性填塞困难，不能根本消除复发和再破裂出血的风险。④支架置入术后需要抗凝、抗血小板治疗，如果动脉瘤再次破裂出血则可能是致命性的。

目前最新的治疗理念是，将治疗靶点从动脉瘤瘤腔转移至病变血管或载瘤动脉内，即血管内重建技术(reconstructivetechniques)，它是在置入血管内支架维持载瘤动脉通畅的前提下，重塑血管、改变动脉瘤腔及载瘤动脉内血流动力学，以预防动脉瘤的生长或者再破裂、促进动脉瘤内的血栓形成。这种方法主要包括单纯支架置入、血流导向装置置入、覆膜支架置入等。单纯血管内支架置入治疗可作为一种可供选择的方法，应用于未破裂梭形动脉瘤的治疗。单纯支架治疗短期内很难完全隔绝动脉瘤腔和阻止血流流入瘤腔，仍有部分动脉瘤可发生再通和破裂，而置入多枚支架则增加了支架内再狭窄和发生血栓形成等不良事件的风险。血流导向装置(flowdivesion，FD)置入是新出现的一种治疗颅内复杂动脉瘤的方法，显示出了一定的临床治疗作用，但是其临床相关并发症，如支架内慢性血栓形成所导致的血管闭塞亦不容忽视，甚至可能引起动脉瘤再破裂出血。同时，由于该装置置入术后存在内漏和抗血小板凝集治疗的风险，对于急性动脉瘤破裂出血的患者，则不适宜采用此种治疗方法。并且由于此支架具有较密网眼，进一步的血管内介入治疗将变得非常困难。覆膜支架可以直接阻断血流进入动脉瘤腔,保持载瘤动脉通畅并且重塑正常的血管形态，恢复病变载瘤动脉的正常血流，促进瘤腔内血栓形成、机化，治愈动脉瘤的同时最大限度地减少了病变所引起的占位效应。而且，覆膜支架置入具有安全性高、操作相对简单等优点。临床使用的覆膜支架主要是冠脉支架,包括Jostent球囊扩张式冠状动脉覆膜支架(AbbottVascular,RedwoodCity,Calif)、Symbiot镍钛合金自膨式覆膜支架(BostonScientifc,Natick,MA,USA)和Willis覆膜支架(上海微创医疗器械有限公司)。Jostent支架和Symbiot支架具有很高的径向张力,但缺乏柔顺性，这使得支架很难通过迁曲的ICA虹吸部并且容易引起夹层甚至破裂等并发症。专为颅内血管性病变设计的球囊扩张式Willis覆膜支架的临床应用是近年来血管内重建技术的重要进展之一。该支架在脑血管疾病的治疗中显示了极高的应用价值，相关动物实验的报道亦显示了该支架具有良好的柔顺性、贴壁性及治疗作用。该支架在特殊囊性动脉瘤、巨大动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘等的治疗中疗效显著,应用于特定部位颅内梭形动脉瘤的治疗，如颈内动脉脑池段以下的梭形动脉瘤、未累及重要血管分支的后循环梭形动脉瘤，理论上可以在治疗动脉瘤的同时重塑载瘤动脉，取得良好的治疗效果。

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