对年至年出版的PubMed和Ovid两个大型数据库进行了系统搜索，分析未破裂颅内动脉瘤血管内治疗中应用普拉格雷和氯吡格雷的相关结果，共纳入例未破裂颅内动脉瘤，采用Meta分析方法分析并发症、缺血性和出血性事件的总发生率，以及普拉格雷剂量的影响。结果显示低剂量的普拉格雷相较氯吡格雷，在出血并发症发生率在可控范围内的情况下可显著减少缺血事件的发生。

————摘自文章章节

研究背景

在颅内动脉瘤的血管内治疗中，尤其是采用支架辅助栓塞动脉瘤时，会广泛使用抗血小板药物来预防缺血性并发症。氯吡格雷（CP）是最常用的抗血小板药物之一。但是，有30%的病人存在氯吡格雷抵抗，导致疗效存在个体性的局限。普拉格雷（PS）是一种新型的抗血小板药物，已广泛应用于心血管患者，普拉格雷的作用与氯吡格雷相同，主要抑制P2Y12二磷酸腺苷受体而发挥作用。但是，与氯吡格雷不同的是，普拉格雷具有更有效的血小板抑制率和更低的药物抵抗。目前，普拉格雷在脑血管疾病领域的应用经验还很有限，其安全性和有效性尚不明确。

材料和方法

文献来自年1月至年10月期间发表的研究，通过从PubMed和OvidEMBASE进行了全面的文献检索。纳入标准：1）采用血管内治疗的未破裂颅内动脉瘤，普拉格雷用于抗血小板治疗（AT）；2）采用血管内治疗的未破裂颅内动脉瘤，应用普拉格雷和氯吡格雷抗血小板治疗，并进行了结果比较。排除标准：1)病例报告2)综述文章3)以英语以外的语言发表的研究4)体外/动物研究。在患者群体重叠的情况下，只纳入患者人数最多或数据最详细的序列。

收集资料主要包括：1)治疗相关并发症；2)并发症类型；3)临床预后；4)平均P2Y12反应单元(PRU)值；5)平均血小板抑制率；6)血管造影结果。治疗相关并发症分为：1)围手术期/早期事件(30天内)和延迟事件(30天后)；2)暂时性(无症状事件或完全神经恢复)和永久性并发症(有症状事件伴永久性缺陷)；3)缺血性和出血性并发症。预后良好定义为mRs评分为0-2或格拉斯哥评分为4-5分。本研究的主要目的是比较PS组和CP组治疗相关并发症的发生率，次要目的是确定并发症的类型以及PS负荷和维持剂量对围手术期出血事件和延迟出血事件的影响。

结果

七项研究共纳入例未破裂颅内动脉瘤患者。其中，例使用普拉格雷（PS组）抗血小板治疗，例使用氯吡格雷(CP组)作为对照组，两组平均随访15个月。两组患者的平均年龄相当，PS组男性患者比例较高（56%VS45.6%），前循环动脉瘤比例较高（87%VS82%），后循环动脉瘤在CP组更为常见（18%VS13%），两组的平均动脉瘤大小相当，支架辅助栓塞或血流导向装置治疗的动脉瘤比例在PS组较高（63.6%VS54.7%）。

PS组和CP组治疗相关并发症发生率及血小板平均抑制率

PS组和CP组永久并发症，6/(1%)VS11/(2%)；缺血并发症，16/(2%)VS40/(6%)；出血并发症，17/(3%)VS16/(3%)；围手术期并发症，23/(4%)VS35/(5%)；延迟并发症，12/(3%)VS23/(3%)；治疗相关死亡率，0/VS1/(0.4%)；良好预后率，/(98%)VS/(97%)；血小板抑制率，平均PRU，.2，VS.8；动脉瘤栓塞率两组之间相近，OR值1.21,P0.05。低剂量普拉格雷（20mg/5mg，负荷剂量和维持剂量）与标准剂量氯吡格雷(mg/75mg)相比，并发症发生率显著降低(优势比OR=0.36,P=0.)。普拉格雷低和高负荷剂量在围手术期出血发生率为0.6%和9.3%(P=0.)。普拉格雷低和高维持剂量在延迟出血的发生率为0%和0.9%，差异有统计学意义。

两组患者围手术期并发症、延迟并发症、出血事件、与治疗相关的发病率/死亡率和良好预后的发生率相当，差异无统计学意义。但氯吡格雷缺血并发症发生率明显高于对照组（6%VS2%,P=0.03）；比较普拉格雷组和氯吡格雷组，平均血小板抵抗率为1.8%和30%，差异有统计学意义。普拉格雷组和氯吡格雷组，与球囊辅助栓塞相比，采用血流导向装置或支架辅助弹簧圈栓塞其治疗相关并发症发生率更高。

本研究有一定局限性，多数研究采用回顾性设计，不同血管内治疗技术之间存在异质性，术中肝素给药的影响未被评估。此外，阿司匹林联合普拉格雷或氯吡格雷的持续时间和剂量均未被评估。由于搜索策略和术语的关系，总体效果大小可能被高估了。但迄今为止，本研究仍然是比较普拉格雷和氯吡格雷在颅内动脉瘤血管内治疗方面的最大研究。

结论

与氯吡格雷治疗前相比，低剂量普拉格雷可有效减少缺血性事件，出血并发症发生率可接受。本结果支持普拉格雷替代氯吡格雷用于未破裂颅内动脉瘤的血管内治疗。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

卢旺盛教授

医院

马进军主治医师

医院

审校

赵开军副教授

医院

终审

刘建民教授

医院卒中中心

兼神经介入中心主任

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