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概述 输送、填充、解脱，这些是动脉瘤血管内治疗最基本的原则。然而在这三个简单的步骤背后存在着许多复杂因素。事实上，对神经介入医师的训练最重要的一部分正是在这些看似简单步骤以外的许多细节。充分理解弹簧圈在微导管中输送、填充以及从推送导丝上解脱等这些看似简单的操作中触觉和视觉的细微差别以及潜在风险防范，正是专科医师的训练所在。在治疗过程中最要紧的致命并发症是动脉瘤术中破裂。治疗原则快速有效并且仔细地应对在这时极其重要，它甚至能够影响到术中破裂是否会致死。为尽可能改善预后，并将术中破裂的影响降至最低，神经介入专科医师必须用近乎条件反射的方式尽可能准确无误地执行这些步骤。处理术中破裂最重要的原则是减少出血（类似动脉瘤显微外科夹闭术中破裂出血时的“近端控制”原则）、治疗动脉瘤并减轻出血可能导致的颅内压升高的后果。这时必须保证整个团队成员聚精会神于患者，对出现的状况有充分的认识，同步采取相应的措施。技术要点因治疗时所采用的器械不同，术中破裂的类型也有所不同。对于单纯弹簧网栓塞动脉瘤病例，破裂可能发生在以下情况：①在开始实施血管超选过程中微导丝或微导管穿通。②在输送或解脱弹簧圈过程中发生弹簧圈穿通动脉瘤。③球囊充盈或液体栓塞剂栓塞动脉瘤时发生载瘤动脉破裂。④放置血流导向装置时出现术中破裂。在以上情况下发生术中破裂的治疗原则必须是统一的，并且能在任何情况下保证执行到位。对团队的建议神经介入医师一旦意识到破裂发生应立即通知整个团队。而后者则需要在对术中破裂进行标准处理前预先了解术者的需要。生命体征麻醉团队需要评估患者的生命体征，并帮助维持血压平稳。对术中发生严重破裂的患者，麻醉医师应准备好应对突发的严重心动过速，以及随之而来的或稍后发生的血压升高。这时，神经外科医师在采取其他措施控制出血的同时应提醒麻醉医师继续控制好血压。中和肝素及抗血小板药物术者需立即使用硫酸鱼精蛋白来尽快逆转抗凝，其剂量应根据肝素化所使用的剂量及时间来定。如果在肝素化后短时间内发生破裂，通常硫酸鱼精蛋白5-10mg对于弹簧圈栓塞动脉瘤时使用肝素化的患者剂量已经足够。而对于术前使用阿司匹林或氯吡格雷的患者应使用血小板及去氨加压素(DDAVP)。 做好脑室外引流准备(EVD)相应设施应在导管室内随时待命（即使未拆开也必须在需要时能方便取得）。立即联系神经外科医师在需要紧急放置EVD（根据检查、出血的严重程度及术后CT评估为脑积水等各种情况）时需尽快联系神经外科。但即使神经外科医师需要尽快实施EVD，当务之急也应当在造影导管室内稳定动脉瘤及处理相应并发事件。因此，这一任务应由其他人员完成。评估破裂部位及原因在下令并执行这些步骤的同时应进行仔细而严格的评估。对于介入医师，应尽可能在一开始发生破裂时便有所察觉。虽然最初的本能反应是停止透视，但实际上继续透视明确破裂原因及部位恰恰是极为关键的。首要的一步并非调整微导管或弹簧圈的位置，而是明确破裂发生的确切位置，术者决不能只是让“屏幕上图像更好看”来减少不良影响，一旦破裂部位及原因确定，就应当采取必要的措施来稳定动脉瘤，并减少并发症。根据破裂原因的处理要点微导管及微导丝穿通这一情况通常发生于动脉瘤处理的最初阶段，因此，所造成的后果可能远较栓塞过程中弹簧圈凸出时的后果严重。另一个增加其严重性的因素是导管直径远比弹簧图直径大，因而造成动脉瘤顶部的破口更大。面临这种情况时跟夹闭手术一样，在对微导管进行任何操作之前，实行近端控制是减少造影剂或血液外溢并改善临床预后的关键。置入第二根微导管或球囊导管并到位：如果微导管穿通发生在球囊辅助栓塞的过程中，介入医师可在操作微导管前充盈球囊，或者在对侧下肢建立第二条股动脉通路，再将第二根微导管置入动脉瘤内或输送球囊（图-1）。两种方法都有其优缺点，术者应根据患者血管的解剖特点来决定。对于小动脉瘤，应优先考虑球囊辅助，从而降低第二根导丝／微导管再次发生穿通的危险。团队应当了解术者一开始最可能使用的3—5枚弹簧圈的型号，并有备用选择。从而使术者能够选择可快速解脱的弹簧圈。图-1微导管穿通处理技术示意图。a．在开始填充前置入第二根微导管。b．置入一根球囊导管准备充盈。 开始治疗如果采用置入第二根微导管进入大动脉瘤，应在操作第一根微导管前尽可能迅速而有效地填充弹簧圈(图-2a)。当达到足够填充后，轻微回撤微导管，同时继续轻柔填充弹簧圈（较小直径和长度）。此时，可通过导引导管造影确认有无继续外溢。如果采用球囊，则在微导管轻微回撤时应立即充盈球囊。为便于操作，球囊可在回撤微导管进入动脉瘤前部分充盈，以保证微导管上没有额外张力并保持原位。并且，此时球囊充盈闭塞所需的容量最小，可安全及时地达到充盈容量（图-2b和图-2c）。 然后继续填充弹簧圈，直至达到足够的弹簧圈体积。在球囊充盈时，为实现脑保护可使用负荷量的戊巴比妥（或异丙酚），并同时轻微提升收缩压以保证侧支血流有足够的灌注。 确认出血停止及动脉瘤闭塞在这一过程中进行造影可能会加速造影剂及血液外溢，因此必须尽可能减少造影。一旦证实外溢停止，就需要评估栓塞程度是否充分。尽管动脉瘤的不完全栓塞也可能带来风险，但继续弹簧圈填充仍必须十分谨慎，以避免过度栓塞或弹簧圈凸出载瘤动脉或动脉瘤壁。当然，如果动脉瘤顶部仍有少许微量造影剂充盈，则需要继续小心地填充更小、更短的弹簧圈。 在特定情况下，如果动脉瘤位置与载瘤动脉的长轴一致，亦可能导致动脉瘤基底部破裂（如血管开口部）。这时建议最好使用球囊。而且由于弹簧网闭塞动脉瘤可能无法解决出血，因此必须做好牺牲血管的准备。 图-2示意图显示动脉瘤开始栓塞阶段出现微导管穿通。a．保持穿通微导管不动的同时通过第二根微导管进行弹簧圈栓塞。一旦动脉瘤得到足够栓塞，可回撤原穿通微导管，并迅速对外溢情况进行评估，必要时需要进一步栓塞。部分(b)及完全(c)充盈球囊的同时回撤穿通微导管，并进行后续动脉瘤填塞。球囊应保持充盈，直至弹簧圈达到足够的栓塞密度。评估患者后行EVD术当动脉瘤稳定安全后，应迅速进行评估决定是否需要紧急进行EVD手术。几乎在所有情况下都应立即行头颅CT扫描，如果发现脑积水或神经功能检查结果不佳时，应行EVD术。同时通过活化凝血时间(ACT)检测来确认肝素化已完全被纠正。弹簧圈穿通弹簧圈穿通常发生在动脉瘤栓塞的中后阶段，其出血和外溢的程度通常较轻，临床预后也较好。有时，在对导管系统施加张力以解脱弹簧圈时会出现弹簧圈穿通，也可同时引起微导管穿通，因而弹簧圈穿通的处理要视情况而定。保持穿通的弹簧圈环在原位如果穿通发生于栓塞的中后阶段且仅单环穿通，术者可轻轻回撤微导管1～2mm，然后继续释放弹簧圈，假使微导管位于动脉瘤底部，这种技术可使得弹簧圈在瘤底部的阻力减少并重新成形，可解脱该弹簧圈后继续轻柔地填充后续的弹簧圈：如果弹簧圈穿通发生在栓塞过程的早期，介入医师可考虑上述与微导管穿通相似的处理原则（图-3）。图-3治疗胚胎型大脑后动脉(PCA)动脉瘤时右侧颈内动脉的侧位造影。a．箭头所示处可见弹簧圈的一小环疝出后造影剂外溢。b，白箭所示处见造影剂在床突区弥散，动脉瘤前壁破裂点清晰可见（黑箭所示）。c．球囊充盈后继续填充弹簧圈，完成后泄去球囊可见球囊导管在位。d．术后造影显示动脉瘤栓塞满意，外溢停止，胚胎型后交通动脉得到完整保护。 证实出血停止及动脉瘤闭塞如上所述，这一处理过程中应尽量减少造影，造影可能只会增加造影剂及血流的外溢：一旦证实外溢停止，就应评估栓塞充分与否，如果发现仍有外溢，就应重新充盈球囊并继续填充弹簧圈。有时，球囊闭塞本身就可能使得破口闭塞（建立在抗凝完全纠正的状况下）。 评估患者是否需要EVD术在这种情况下进行EVD的需要可能明显减少。与前一种类型的破裂出血情况一样，临床检查及影像学检查发现脑积水有助于判断患者是否能从EVD手术中获益：如果后续的确需行脑脊液引流，则必须通过ACT检查来确保肝素化已完全中和：球囊辅助栓塞或液态栓塞剂注射过程中载瘤动脉破裂在这种类型的出血中，必须迅速考虑可能牺牲载瘤动脉，因此应当使团队知晓可能需要闭塞载瘤动脉，并做好相应准备：如果球囊位于破裂点，术者可考虑选择适合病变处解剖特点的合适方法。载瘤动脉闭塞技术包括使用栓塞剂如氰基丙烯酸异丁酯(NBCA)及弹簧圈闭塞。一些特殊病例可以在球囊充盈时单纯通过第二根微导管闭塞载瘤动脉。有时也可能需要使用第二枚球囊在近端充盈，以使血流被暂时阻断，从而保证弹簧圈或栓塞剂的安全输送：液态栓塞剂由于可能导致导管滞留，因此必须慎用。阻断血流在载瘤动脉破裂时，处理的最初阶段就应是阻断血流。将球囊撤至近端位置并充盈，从而阻断血流。此时应考虑使用戊巴比妥药物。评估通过侧支进入动脉瘤的血流大脑中动脉或前交通动脉以远的大脑前动脉节段如果闭塞一般不需要考虑侧支继续出血的情况，但是如果前交通动脉破裂没有得到妥善处理的话，仍然可能有来自对侧循环血流的持续出血。因此判断是否有来自潜在侧支循环的持续出血非常重要。当载瘤血管的血流被阻断后，可在对侧股动脉置入另一个股动脉鞘，以此来判断是否有来自对侧循环的持续出血。闭塞载瘤动脉一旦确定无进一步出血，就应当开始闭塞载瘤血管。只有确信采用弹簧圈或栓塞剂已充分阻断血流后才能泄掉球囊：而使用液态栓塞剂则需要使用额外的近端球囊来对大血管内血流进行必要控制。血流导向支架引起破裂这是一种相对较新的技术，使用时发生载瘤血管破裂的情况罕见。但急性期载瘤血管破裂的可能性仍然存在。目前已报道的动脉瘤破裂均为延迟发生的。实际上，在使用该项技术时，应当采取最快的临时血流控制途径。跨越支架在破裂处放置球囊尽管较耗时，但仍是最有效的方法。在一些病例中，如果破裂点位于前循环，术者可在球囊输送的准备过程中用手压迫颈内动脉。风险防范为防范并发症的发生，充分的准备及制订预案显得尤为重要。在进行动脉瘤血管内治疗前，需要整个治疗团队人员包括技师、护士和麻醉团队、住院医师、主诊医师进行充分沟通，讨论治疗预案、主要器材，以及所需要使用的药物。紧急情况下可能额外需要的器材或药物以及血制品，如血小板、新鲜冰冻血浆或硫酸鱼精蛋白，都必须进行相应的准备。我们还将EVD作为介入导管室的常规备用设施。幸运的是，并发症很少发生，但也正是因为并发症少见，就更需要积极有序的预案来应对不时之需。术中破裂对于介入医师及其团队而言都是极为紧急的事态，一旦发生必须有条不紊、冷静地执行每一步应对措施，以避免其恶化。通过遵循近端控制、稳定动脉瘤、处理患者颅内高压的基本原则，以及让团队中每个人员做好应对准备，可有效地减轻术中破裂的不良后果。jerry扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 长按儿童白癜风饮食北京看白癜风哪里看的好
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