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今天神经介入资讯为医院神经外科副主任黄清海教授在第三届颅内支架大会上的精彩讲课视频“颅内动脉瘤的介入治疗——血流导向装置选择的影响”，欢迎观看、阅读、分享！ 更多精彩课程尽在 神经介入资讯全新上线！开课啦！ 黄清海教授：颅内动脉瘤的介入治疗 ——血流导向装置选择的影响 颅内支架应用在颅内动脉瘤血管内治疗中具有里程碑式的意义，但是血管内治疗仍面临挑战，尤其是大型动脉瘤因其有更高的出血风险、更具有挑战的手术难度、更差的手术效果和更高的手术复发率，使得临床医师不得不考虑新的治疗策略。在此背景下，血管内治疗的理念从血管内填塞转变为血管重建。医院黄清海教授在最近的学术会议上详细介绍了颅内动脉瘤介入治疗中血流导向装置（FD）的选择以及不同治疗策略带来的影响。 血流导向装置有助于支架内膜化 FD从概念到实际应用来源于重叠多支架技术的启示，增加支架网孔密度是可以达到完美血管重建，但是会导致覆盖分支血管闭塞，而FD能够在保证主干血管以及分支血管通畅的情况下，完美重建病变血管（图1）。动物模型试验显示，3个月兔动脉瘤模型愈合率达57.9%，动脉瘤愈合与瘤颈口的实际金属覆盖率成正比，35%的金属覆盖率有助于动脉瘤闭合而不影响分支血流。 图1.FD治疗的病例 不同血流导向装置间的对比 Pipeline上市最早，有临床研究数据显示其全球植入量最大，超过70,例。相关研究也最全面，不仅有单中心研究，也有多中心研究，并且还有前瞻性研究和回顾性研究。这些研究不论从6个月、1年动脉瘤闭塞率还是复发率看，均表现优秀（图2）。Pipeline与支架辅助栓塞对比研究显示，Pipeline能够显著提高动脉瘤完全闭塞率，而不增加并发症率。 图2.Pipeline临床研究 Tubridge是年新上市的国产血流导向装置，医院单中心研究数据（中长期随访）提示，72%的动脉瘤患者获得治愈，24%的患者获得改善，并且所有覆盖分支通畅，无载瘤动脉狭窄或闭塞。年启动的PARAT研究对比了Tubridge和Enterprise支架+弹簧圈（对照组）间的疗效，结果显示Tubridge组6个月治愈率达75.34%，明显高于对照组24.53%。 不同血流导向装置会有不同的技术设计，那么，它们是否会带来不同的治疗效果呢？到目前为止，还没有研究去比较不同血流导向装置之间是否会带来差异。但已有Meta分析显示，使用Silk血流导向装置致死、致残率为12%（95%CI，9%-15%），高于Pipeline血流导向装置组4%（95%CI，3%-6%）和Surpass血流导向装置7%（95%CI，1%-17%）（图3）。但是，它们对动脉瘤的闭塞率差别不大，无统计学差异。 图3.Meta分析不同血流导向装置致死、致残率比较 医院对Tubridge与Pipeline进行了单中心比较（分析年之前的数据），影像学随访结果显示两组治愈率、致残和致死率及并发症均无显著性差异（图4）。但是，因为Pipeline不断进行技术革新，PipelineShield的出现减少了FD植入后管腔的丢失和内膜的增生，且与双抗组相比有更高的内膜增生。所以，Pipeline相比其他血流导向装置可能更具有临床预后优势。 图4.Tubridge与Pipeline的单中心比较 弹簧圈辅助血流导向装置的疗效 有研究表明，血流导向装置+弹簧圈栓塞有助于动脉瘤内的血栓形成，促进动脉瘤早期愈合。但是，血流导向装置是否能改善动脉瘤的预后，特别是使用弹簧圈后栓塞率是否会增加？这一直以来也是有争议的。医院一项单中心大样本数据研究显示，血流导向装置有非常好的治愈率，使用弹簧圈后能够促进动脉瘤愈合，但并无统计学差异（图5）。 图5.医院单中心研究 FD治疗后的其他严重并发症包括动脉瘤的迟发性破裂和脑实质内出血，这些出血性并发症80%出现在术后30天内，一旦发生70%-80%的患者将死亡或者严重致残。那么，弹簧圈辅助能否降低FD植入后的出血率呢？目前大多经验是：在颅内大型和巨大型动脉瘤FD应用中，多主张结合弹簧圈的应用，以降低动脉瘤破裂的风险。但是，年发表于Neuroradiology杂志上的一篇研究报道了73个迟发性动脉瘤出血的病例，发现使用弹簧圈并不能降低FD后的动脉瘤出血率（图6）。IntrePED研究也比较了PED辅助弹簧圈与单独使用PED间的差异，发现PED辅助弹簧圈比单独使用PED需要更长的平均手术时间（P0.05），并且具有较高的致死率（P=0.13），虽然无统计学差异。 图6.使用弹簧圈并不能降低FD后的动脉瘤出血率 血流导向装置的使用数量 年，发表于JVascIntervNeurol上的一项单中心小样本研究比较了单一PED与多PED的治疗疗效，长期随访结果显示，相对于单一PED，多PED支架具有更高的金属覆盖率，从而有更高的治愈率，并且没有显著增加并发症的发生。但是，年一项应用FD治疗血泡样动脉瘤（BBA）的Meta分析表明，单一PED与多PED支架的治愈率无显著性差异（P=0.50），且多FD治疗的手术相关病残率较高（P=0.29），长期预后良好率较低（P=0.02）。医院单中心研究也显示，重叠FD治疗与单一FD治疗相比治愈率无统计学差异（图7）。 图7.医院单中心研究 破裂动脉瘤的FD分期治疗策略 对于破裂动脉瘤是否可以使用FD进行治疗呢？USA的一项前瞻性研究提示，PED治疗破裂动脉瘤手术相关病残率为5%，长期随访完全闭塞率为80%，临床预后良好率为95%。这项多中心研究结果显示FD治疗破裂动脉瘤也是合理、可行的，关键的问题是在急性期植入FD，还是先部分栓塞后放FD？黄清海教授指出，对于急性破裂动脉瘤，还是FD植入后可能会有高破裂风险的患者，可以考虑先部分栓塞动脉瘤以降低出血风险，然后放FD。这是年JNS上发表的FD分期治疗破裂动脉瘤的策略，这样可进一步降低并发症率，增加临床良好预后率（图8）。 图8.医院治疗破裂动脉策略：FD分期治疗 FD的贴壁情况是预测其疗效的关键因素 应用血流导向装置治疗动脉瘤所追求的目标是动脉瘤内造影剂完全瘀滞，血流再也不进入动脉瘤腔内。但是，动脉瘤内造影剂排空速度并不能预测FD疗效，或者至少是血流并不是影响FD疗效的唯一问题，除此之外，还需要考虑生物学因素。年，发表于AJNR上的一项研究表明，FD治疗后，支架良好的贴壁与动脉瘤完全闭塞密切相关。随访中，FD贴壁情况对预测动脉瘤完全闭塞的敏感性和特异性分别为76.9%和84%，总体准确率为81.6%。 总结 血流导向装置是大型／巨大型动脉瘤的优先选择，不同FD间的疗效相近。关于FD治疗方案可以进行个体化选择，但还需要进一步研究和评估，需要注意的是：FD+coil不能避免迟发性出血，可能还会增加手术风险；此外，重叠FD并未提高远期疗效。目前为止，尚无理想预测FD疗效的手段，贴壁和精准释放是其理想疗效的保证。 专家介绍 黄清海教授 海军军医大学附属医院 教授、主任医师，博士生导师，医院神经外科副主任，师从刘建民教授。中国医师协会介入医师分会全国委员、中华医学会神经外科分会青年委员、脑防委出血性卒中介入治疗专委会副主任委员、上海市医学会脑卒中专委会委员兼秘书；任《中国脑血管病杂志》等学术期刊副主编、编委；国家自然科学基金评审专家。每年完成神经介入手术超过例，多次在国际会议进行大会发言和手术演示。获省部级成果一等奖3项。第一或通讯作者发表文总结篇，其中SCI论文66篇，IF累计分，编写专著7部。主持国家重点研发计划、国家自然基金、上海市课题及院校课题共13项，计余万元，近5年获得6项国家发明专利，10项实用新型专利。 白癜风能够治好的办法北京什么医院专治白癜风
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