导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr.Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH，EM-6）。SAH最常见原因/危险因素？头痛特点（雷击样头痛）？临床表现与出血部位和程度？严重程度分级方法（H-H和WFNS）？脑血管痉挛可能性（Fisher）？渥太华蛛网膜下腔出血可能性决策工具？6小时内脑CT平扫意义？哪些患者不需要做腰穿？脑脊液鉴别SAH和创伤性腰穿？脑血管造影（CTA）替代腰穿？SAH最有效治疗？急性期和恢复后再出血？血压控制？低血钠管理（高张盐水）？血管痉挛意义和治疗？尼莫地平？颅内压升高处理？迟发性脑缺血？心电图改变？无症状脑血管瘤随诊和手术指征？

蛛网膜下腔出血临床决策思维导图（MDMA）

蛛网膜下腔出血患者局部神经表现与出血部位和程度（表）

脑脊液鉴别蛛网膜下腔出血和创伤性腰穿（表）

常见问题和解答（QA）：

1.蛛网膜下腔出血发生频率如何？

a)占所有脑卒中患者的3%

b)突发和严重头痛患者的6%

2.蛛网膜下腔出血（SAH）分哪两类？

a)动脉瘤性SAH（80-85%）

b)非动脉瘤性SAH（15-20%）

3.非动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见原因是什么？

a)中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(1/3左右)

b)隐性动脉瘤

c)血管畸形

d)颅内动脉夹层

4.导致蛛网膜下腔出血（SAH）危险因素有哪些？

a)家族史：相对危险度（RR）为4-6

b)高血压：相对危险度（RR）为2.5

c)吸烟：相对危险度（RR）为2.2

d)嗜酒：相对危险度（RR）为2.1

e)遗传：

i.显性遗传多囊肾病

ii.高醛固酮血症

iii.Ehlers-Danlos综合征

f)吸毒（兴奋剂）

g)雌激素

h)抗血小板或抗凝治疗

5.蛛网膜下腔出血（SAH）患者主要临床表现有哪些？

a)头痛

b)颈部强直（75%）

c)呕吐（61%）

d)神智丧失（9%）

6.蛛网膜下腔出血（SAH）患者头痛有哪些特点？

a)突然发作

b)雷击样（thunderclap）

c)有生以来最烈害的疼痛

d)1个小时内达高峰

7.导致雷击样（thunderclap）头痛最常见的两个原因是什么？

a)蛛网膜下腔出血（8-12%）

b)可逆性脑血管收缩综合征（Reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes，RCVS）

8.哪一种头痛基本上可以排除蛛网膜下腔出血？

a)头痛在超过1个小时后达高峰

9.什么是眼-脑综合征（Tersonsyndrome）？

a)蛛网膜下腔出血患者出现视网膜前出血

10.蛛网膜下腔出血患者出现视网膜前出血有什么临床意义？

a)出血严重

b)预后差

11.蛛网膜下腔出血患者出现局部神经表现有什么临床意义？

a)见表2/3

12.目前常用蛛网膜下腔出血分级或评估方法有哪些？

a)Hunt-Hess分级方法：

i.1级：无症状，轻度头痛，轻度颈强

ii.2级：严重头痛，颈强，颅神经异常

iii.3级：神智恍惚，轻度局部神经异常（颅神经外）

iv.4级：半昏迷，中重度半身瘫痪

v.5级：昏迷，去皮质姿态

b)世界神经外科联合会（WFNS）分级方法

i.1级：格拉斯哥昏迷分数15，没有运动障碍

ii.2级：格拉斯哥昏迷分数13-14，没有运动障碍

iii.3级：格拉斯哥昏迷分数13-14，有运动障碍

iv.4级：格拉斯哥昏迷分数7-12，没有或有运动障碍

v.5级：格拉斯哥昏迷分数3-6，没有或有运动障碍

13.蛛网膜下腔出血患者Hunt-Hess分级与死亡率有什么关系？

a)1级：死亡率1%

b)2级：死亡率5%

c)3级：死亡率19%

d)4级：死亡率42%

e)5级：死亡率77%

14.临床工作中如何使用蛛网膜下腔出血分级或评估方法？

a)不常规应用

b)根据各医疗机构具体要求而定

15.判断蛛网膜下腔出血患者发生血管痉挛风险的评分方法是什么？

a)Fisher评分方法

i.一级：没有出血（脑血管痉挛风险：21%）

ii.二级：弥漫性出血，最厚直径1mm（脑血管痉挛风险：25%）

iii.三级：局部出血，最厚直径=1mm（脑血管痉挛风险：31%）

iv.四级：脑实质出血或脑室内出血，伴或不伴蛛网膜下腔出血（脑血管痉挛风险：37%）

16.渥太华蛛网膜下腔出血可能性决策工具（OttawaSubarachnoidHemorrhageRule）包括哪些内容？

a)年龄≥40

b)颈部疼痛或僵硬

c)屈颈受限

d)神智丧失

e)用力活动时发作

f)雷击样疼痛

17.渥太华蛛网膜下腔出血可能性决策工具（OttawaSubarachnoidHemorrhageRule）有什么临床意义？

a)敏感度：%

b)特异性：只有7.6-15.3%

c)如任何一项阳性：进一步检查

d)如所有项目阴性：可以排除蛛网膜下腔出血，不用做进一步检查

e)如所有项目阳性：也不能诊断蛛网膜下腔出血，必须做进一步检查

18.蛛网膜下腔出血误诊或漏诊的3大原因是什么？

a)对蛛网膜下腔出血相关症状了解不足

b)没有做脑CT或影像判断有误

c)没有做脑穿或对脑脊液判断有误

19.疑似蛛网膜下腔出血首选影像方法是什么？

a)脑CT平扫

20.脑CT平扫在蛛网膜下腔出血评估中有哪些注意事项？

a)6小时内阳性诊断率几乎%

b)6小时后阳性诊断率为86%

21.疑似蛛网膜下腔出血患者做腰穿的指征是什么？

a)脑CT没有出血迹象

b)临床仍高度怀疑SAH

22.腰穿有哪些禁忌症？

a)颅压增高

b)出血倾向：

i.出血性疾病

ii.抗凝

iii.血小板低

c)腰穿部位感染

23.疑似蛛网膜下腔出血患者在哪些情况下可以不做腰穿？

a)满足下列所有项目：

b)患者因素：

i.头痛发作时间明确

ii.脑CT是在头痛发作6小时内完成的

iii.除头痛外，没有其它必须（如颈痛，癫痫，或晕厥）

iv.没有脑膜刺激征

v.神经系统检查正常

vi.红细胞压积30%

c)影像因素：

i.薄断层扫描

ii.成像质量高

iii.放射科医生经验丰富

iv.排除轻微脑积水

v.脑室底部和基底池无出血，

d)交流因素：

i.主诊医生告知放射科医生临床可能性

ii.要向患者或家属告知，即使腰穿阴性，也会有0.1-2%患者有出血

24.创伤性腰穿发生频率是多少？

a)10-30%

25.蛛网膜下腔出血患者典型脑脊液改变有哪些？

a)初始压力升高

b)黄染阳性

c)RBC数增加并不下降（第4管与第1管相比）

26.腰穿脑脊液分析可以排除蛛网膜下腔出血的指标是什么？

a)第4个试管中RBC（阴性判断率%，阳性判断率0%）

b)第4个试管中RBC+黄染阴性（敏感度%，特异性91%）

c)RBC从第一试管到第四试管减少超过63%

i.即：第四试管RBC/第一试管RBC=0.37

27.第四试管中RBC超过多少可以排除创伤性腰穿？

a)10，

28.蛛网膜下腔出血患者出血脑脊液黄染（xanthochromia）通常在多长时间以后呈阳性？

a)6小时：20%

b)12小时：%

29.脑脊液黄染（xanthochromia）在诊断蛛网膜下腔出血的诊断价值是什么？

a)如在症状发生12小时后检查阴性，可以排除蛛网膜下腔出血

b)敏感度：93%

c)特异性：95%

30.对CT阴性疑似蛛网膜下腔出血患者能用脑血管造影（CTA）替代腰穿吗？

a)可以（美国急诊医生学会）

b)敏感度97（95.5-）%

c)阴性预测值为99.4%

d)尤其是患者有腰穿禁忌症或患者拒绝时

31.用脑血管造影（CTA）替代腰穿诊断蛛网膜下腔出血时要注意什么？

a)一定要和患者和/或家属说明优势和问题

b)因为脑血管造影在2-7%（平均3%）正常（无症状）人中会发现脑血管瘤

c)如发现有脑血管瘤，还是要做腰穿的，以排除破裂

d)即使腰穿阴性（没有破裂），也会增加患者精神负担，以后每次头痛都会怀疑有破裂，而进行可能不必要的检查

32.判断出血部位和原因的首选影像学方法是什么？

a)脑血管造影

33.疑似蛛网膜下腔出血患者什么时候做脑血管造影？

a)SAH明确诊断后越快越好

34.急性蛛网膜下腔出血患者出现再出血比例有多少？

a)24小时内4-14%

b)最高峰在2-12小时

35.导致急性蛛网膜下腔出血患者再出血常见危险因素有哪些？

a)脑血管瘤没有及时处理

b)就诊时神经症状严重

c)脑血管瘤大

d)收缩压高

e)伴有脑实质出血或脑室内出血

f)急性脑积水

36.蛛网膜下腔出血患者恢复后会再出血发生频率如何？

a)7%

37.蛛网膜下腔出血患者恢复后再出血有哪些特点？

a)通常在3天内出现

b)死亡率为75%左右

38.导致蛛网膜下腔出血患者恢复后再出血常见危险因素有哪些？

a)动脉瘤大小

b)Hunt-Hess级别

c)后脑部动脉瘤

d)收缩压

39.蛛网膜下腔出血患者建议过渡通气吗？

a)不建议

b)可以导致脑血管痉挛

40.动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血急救终极目标是什么？

a)急诊动脉瘤修补手术

b)防止再出血

41.动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血最有效治疗方法是什么？

a)急诊动脉瘤修补手术

42.动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血手术方法是什么？

a)动脉夹

b)血管瘤内放置金属圈

c)血流分流

43.动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者要在什么时间内做急诊动脉瘤修补手术？

a)发病24小时内

b)越早越好

44.蛛网膜下腔出血患者血压控制标准是什么？

a)收缩压mmHg

b)或平均动脉压

45.如何控制蛛网膜下腔出血患者血压？

a)见EM-2（高血压危象）：

i.表2/3（高血压危象血压控制标准及方案）

ii.表3/3（高血压危象药物治疗一览表）

46.蛛网膜下腔出血出现脑积水比例是多少？

a)20-30%

47.提示蛛网膜下腔出血出现脑积水临床表现是什么？

a)神智改变

b)瞳孔缩小，眼球下移，向上凝视受限

c)影像学显示脑室增大

48.蛛网膜下腔出血出现脑积水（颅压升高）的危险因素有哪些？

a)高龄

b)脑室内出血

c)后循环血管瘤

d)抗纤溶治疗

e)格拉斯哥昏迷分数低

49.蛛网膜下腔出血出现脑积水（颅压升高）治疗措施有哪些？

a)脑脊液引流

b)高渗药物（EM-5，问题37-39）

c)去颅骨瓣减压

50.蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症频率是多少？

a)大概30%

51.蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症原因有哪些？

a)下丘脑损伤

b)脑性盐耗损（cerebralsaltwasting）

c)抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）

52.蛛网膜下腔出血伴低钠血症患者要注意什么？

a)避免限制水摄入

53.如何处理蛛网膜下腔出血患者低钠血症？

a)血钠mEq/L或24-48小时内降低6mEq/L

b)3%生理盐水：20ml/小时

c)最大剂量：80ml/小时

d)每6小时检查血钠：

i.如果NamEq/L：增加到40ml/小时；如没有给3%盐水，开始20ml/小时

ii.如果Na-mEq/L：增加到30ml/小时；如没有给3%盐水，开始10ml/小时

iii.如果Na-mEq/L：不需要变化

iv.如果Na=mEq/L：停止输入

54.蛛网膜下腔出血患者出现脑血管痉挛频率是多少？

a)第7天时30-70%（脑血管造影）

b)20-30%（临床表现）

55.蛛网膜下腔出血患者出现脑血管痉挛时间是什么？

a)3天内出现

b)7-8天达高峰

56.预防和治疗蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的意义是什么？

a)脑血管痉挛是导致SAH后脑缺血的主要原因

57.预防蛛网膜下腔出血患者出现脑血管痉挛的主要方法有哪些？

a)避免低血压

b)维持正常血容量

c)纠正低钠血症

d)给尼莫地平

58.蛛网膜下腔出血患者为什么要给尼莫地平？

a)预防和改善出血后脑血管痉挛

59.蛛网膜下腔出血患者什么时候给尼莫地平？

a)病情稳定

b)48小时内

60.蛛网膜下腔出血患者如何给尼莫地平？

a)口服或鼻饲管

61.为什么蛛网膜下腔出血患者不能静脉给尼莫地平？

a)预后差

b)甚至导致死亡

62.蛛网膜下腔出血患者如何使用尼莫地平？

a)60mg

b)每4小时一次

63.蛛网膜下腔出血患者要服用多长时间的尼莫地平？

a)21天

64.蛛网膜下腔出血患者什么时候需要输血小板？

a)手术前

65.蛛网膜下腔出血患者手术前输血小板指征有哪些？

a)服用抗血小板药

b)血小板,/microL

66.如何纠正蛛网膜下腔出血患者由华法林导致的凝血障碍？

a)见EM-5（脑出血），问题23-25

67.如何纠正蛛网膜下腔出血患者由达比加群导致的凝血障碍？

a)见EM-5（脑出血），问题26-28

68.如何纠正蛛网膜下腔出血患者由新型口服抗凝剂导致的凝血障碍？

a)见EM-5（脑出血），问题29-31

69.蛛网膜下腔出血患者建议使用抗纤溶药（氨甲环酸，氨基乙酸）吗？

a)不建议常规使用

70.蛛网膜下腔出血患者什么时候可以使用抗纤溶药（氨甲环酸，氨基乙酸）？

a)不能做手术或

b)手术必须延迟

c)但不要超过3天

71.蛛网膜下腔出血患者预防癫痫指征有哪些？

a)病情严重

b)血管瘤没有手术修补

c)伴脑实质出血

72.需要预防癫痫的蛛网膜下腔出血患者禁用的抗癫痫药是什么？

a)苯妥英钠

73.为什么蛛网膜下腔出血患者要禁用苯妥英钠？

a)预后不佳

b)影响预后认知能力的恢复

74.蛛网膜下腔出血患者出现贫血有什么意义？

a)发生率：18%左右

b)由出血和骨髓功能抑制引起

c)与不良预后有关

75.蛛网膜下腔出血患者出现贫血输血指标是什么？

a)还没有一致认知

b)建议血色素维持在/L

76.蛛网膜下腔出血患者如何预防深静脉血栓？

a)间歇充气加压装置

77.蛛网膜下腔出血患者什么时候可以加用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓？

a)脑血管瘤手术修补后

78.蛛网膜下腔出血患者放置脑室引流管指征有哪些？

a)CT显示脑室扩张

b)世界神经外科联合会（WFNS）分级=3

79.蛛网膜下腔出血患者有哪些近期合并症？

a)再出血

b)迟发性脑缺血

c)颅内压升高（脑积水）

d)心肺损伤（肺水肿和心电图变化，23-35%）

80.蛛网膜下腔出血发生迟发性脑缺血频率和时间是什么？

a)30%

b)通常在SAH4-14天内

81.预防蛛网膜下腔出血发生迟发性脑缺血的主要措施是什么？

a)维持正常血容量

b)服用尼莫地平

c)避免过度通气

82.蛛网膜下腔出血患者常见心电图表现是什么？

a)ST段压低

b)QT延长

c)T波倒置

d)U波

83.蛛网膜下腔出血患者家属需要做筛查吗？

a)需要

b)第一代亲属蛛网膜下腔出血发生率比大众高2-3倍

84.脑血管瘤筛查方法是什么？

a)脑血管造影（CTA）

b)MR血管造影（MRA）

85.无症状脑血管瘤重复影像学检查时间间隔如何？

a)第一次复查在6个月

b)以后每1-2年

86.无症状脑血管瘤患者处理原则是什么？

a)7mm，保守治疗

b)=7mm，手术治疗

c)有蛛网膜下腔出血史，手术治疗

d)硬膜内，手术治疗

e)伴颅神经症状，手术治疗