气体中毒的急诊教程_颅内动脉瘤医院

常见急性气体中毒包括刺激性气体中毒和窒息性气体中毒。刺激性气体对机体作用的共同特点是对眼和呼吸道黏膜有刺激作用，并可致全身中毒。常见的刺激性气体有氯、光气、氨、氮氧化物、氟化氢、二氧化硫、三氧化硫等。窒息性气体是指造成组织缺氧的有害气体。常见的窒息性气体可分为单纯窒息性气体(甲烷、氮气、二氧化碳及惰性气体)和化学性窒息性气体(一氧化碳、硫化氢、氰化物)两大类。化学性窒息性气体吸收后与血红蛋白或细胞色素氧化酶结合，影响氧在组织细胞内的传递、代谢，导致细胞缺氧，称为“内窒息”。

一、刺激性气体中毒

氯气中毒

氯为黄绿色有强烈刺激性的气体,溶于水和碱溶液,遇水生成次氯酸和盐酸、次氯酸再分解为新生态氧、氯和氯酸,对黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿和坏死。较低浓度作用于眼和上呼吸道，高浓度作用于下呼吸道，极高浓度时刺激迷走神经，引起反射性呼吸、心脏停搏。

(一)临床特点及诊断

1.轻度中毒主要表现为急性化学性支气管炎或支气管周围炎。表现为咳嗽咳少量痰、胸闷等。查体两肺可闻及散在干啰音或哮鸣音,可有少量湿啰音。胸部x线表现为肺纹理增多，增粗、边缘不清,一般以下肺野较明显。经治疗后症状于1~2日内消失。

2.中度中毒主要表现为急性化学性支气管肺炎间质性肺水肿或局限的肺泡肺水肿。表现为阵发性呛咳、咳痰,有时咳粉红色泡沫痰或痰中带血,以及胸闷、呼吸困难、心悸等。头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀常见。查体可见轻度发绀,两肺闻及干、湿性啰音。胸部x线示肺门影不清，透过度降低或局限性的散在点片状阴影。

3.重度中毒表现为弥漫性肺泡性肺水肿或成人呼吸窘迫综合征。支气管哮喘或喘息性支气管炎。有下列严重病变之一，亦属重度中毒:①高浓度氯气吸入后引起迷走神经反射性呼吸，心脏骤停,甚至“闪电式死亡”;②由于喉头、支气管痉挛或水肿造成窒息;③发生休克或出现中、深度昏迷;④并发严重的气胸或纵隔气肿;⑤并发严重的心肌损害。

(二)急诊处理

1.立即脱离现场，将患者转移至空气新鲜处,注意保暖。眼和皮肤接触液氯时,要立即用清水彻底清洗。

2.轻度中毒者至少要观察12小时，并对症处理。中、重度中毒者需卧床休息,吸氧，保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛。可用沙丁胺醇气雾剂或氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、庆大霉素8万u加入生理盐水20-50ml中雾化吸入,亦可用5%的碳酸氢钠加地塞米松雾化吸入。

3.防治喉头水肿、痉挛、窒息，必要时气管切开。

4.合理进行氧疗，高压氧治疗有助于改善缺氧和减轻肺水肿。

5.早期、适量、短程应用肾上腺皮质激素，积极防治肺水肿和继发感染。

窒息性气体中毒---急性一氧化碳中毒

一氧化碳(earhonmonoxide)是含碳物质不完全燃烧所产生的一种无色、无味和无刺激性气体,不溶于水。吸入过量一氧化碳即可发生急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning),又称为煤气中毒,是我国北方气体中毒致死的主要原因之一。

(一)临床特点

临床表现与血液碳氧血红蛋白(COHb)浓度有关。急性一氧化碳中毒分为轻中、重度三种临床类型:

1.轻度中毒

血COHb浓度达10%-20%。表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、全身无力。

2.中度中毒血COHb浓度达30%-40%。皮肤黏膜可呈“樱桃红色",上述症状加重，出现兴奋、判断力减低、运动失调幻觉、视力减退意识模糊或浅昏迷。

3.重度中毒血COHb浓度达30%-50%。出现抽搐、深昏迷,低血压、心律失常和呼吸衰竭,部分患者因误吸发生吸入性肺炎。受压部分皮肤易发生水疱或压迫性横纹肌溶解，可释放肌球蛋白而导致急性肾衰竭。

急性一氧化碳中毒迟发性脑病是指急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复2个月内，出现下列临床表现之一，①精神异常或意识障碍，呈现痴呆、木僵、谵妄或去大脑皮质状态;②锥体外系神经障碍,出现震颤麻痹综合征的表现;③锥体系统损害.如偏瘫、失语病理反射阳性或大小便失禁;④大脑皮质局灶性功能障碍,如失语、失明、能站立或继发性癫痫;⑤脑神经及周围神经损害,如视神经萎缩，听神经损害及周围神经病变等。

(二)诊断及鉴别诊断

1.病史诊断生活性中毒多,有同居室人发病、职业性中毒多为意外事故，集体发生。

2.临床表现有中枢神经损害的症状、体征、皮肤呈樱桃红色。

3.实验室检查血液COHb定性阳性。

4.中毒的鉴别一氧化碳中毒昏迷患者应与其他气体中毒、安眠药中毒、脑血管意外和糖尿病酮症酸中毒相鉴别。

(三)急诊处理

1.撤离中毒环境发现中毒患者应立即撤离现场.转移至空气清新环境。

2.应松开衣领，保持呼吸道通畅;注意保暖;注意观察意识状态和监测生命体征。

3.氧疗氧疗能加速血液COHb解离和CO排出,是治疗CO中毒最有效的方法.

(1)面罩吸氧:神志清醒患者应用密闭面罩吸氧、氧流量5-10L/min，通常持续吸氧2天才能使血液COHb浓度降至15%以上。症状缓解和血液COHb浓度降至5%时可停止吸氧。

(2)高压氧治疗:高压氧治疗能增加血液中物理溶解氧含量，提高总体氧含量，COHb半哀期较正常吸氧时快4-5倍,缩短昏迷时间和病程,预防迟发性脑病发生。通常3个大气压下氧分压超过mmHg,可使血浆携氧量达50m/L。高压氧治疗适用于中、重度CO中毒，或出现神经、精神、心血管症状和血液COHb浓度≥25%者。老年人或妊娠妇女CO中毒首选高压氧治疗。

一般高压氧治疗每次1~2小时,1-2次/日。

4.机械通气对昏迷,窒息或呼吸停止都应及时行气管内插管进行机械通气。

5.脑水肿治疗严重CO中毒后，24-48小时脑水肿达高峰。应积极采取以下措施，降低颅内压和恢复脑功能。

(1)脱水治疗:①50%葡萄糖溶液50ml静脉输注;②20%甘露醇1~2g/kg静脉滴注(10ml/min),6-8小时一次,症状缓解后减量;③呋塞米20-40mg静脉注射，8-12小时/次。

(2)糖皮质激素治疗:地塞米松10-20mg/d,疗程3~5日。

(3)抽搐治疗:地西泮10-20mg静脉注射,抽搐停止后苯安英钠0.5-1.0g静脉滴注。根据病情4-6小时重复应用。

(4)促进脑细胞功能恢复:常用静脉药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大剂量维生素C等。

「有用就扩散」

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