本文作者：医院生殖中心的柳先廉副主任医师

在妇科内分泌疾病门诊中临床常见如下几种：功能障碍性异常子宫出血、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、继发性闭经。

内分泌疾病一般是缺什么补什么，但是妇科内分泌疾病真的还不是那么简单。来自医院生殖中心的柳先廉副主任医师谈了他的经验，分享给大家。

功能障碍性异常子宫出血血

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分为有排卵型和无排卵型，但它们都有一个共同的特点就是体内一定有基本量的雌激素分泌。

如果卵泡因为某些原因不能正常发育，卵泡中的颗粒细胞无法正常增生，没有足够浓度的雌激素分泌，会导致无排卵，子宫内膜在单一雌激素作用下缓慢持续增生，最后导致雌激素突破性或者撤退性出血；

如果卵泡能大致正常发育，颗粒细胞分泌雌激素够，一般都可以在排卵前在高浓度的雌激素（一般至少在pg/ml）刺激下丘脑-垂体轴诱发LH峰导致排卵（雌激素刺激时间大约50小时），但是这种排卵又是不那么正常的排卵，最终导致的是孕激素分泌异常和子宫内膜分泌化不良引起的月经失调和生育功能缺陷综合征。

按缺什么补什么来说，我们对于无排卵型我们应该补充的是雌激素，或者由于雌激素分泌异常无法导致LH排卵从而缺乏孕激素我们就应该补充孕激素，但是这种治疗方案来说是因果倒置的。

无排卵功能障碍性异常子宫出血应该是卵泡无法发育无法产生人体内生理需要量的雌激素，卵泡无法发育是因，雌、孕激素分泌异常是果，所以对于这类疾病的治疗，我们应该是使用各种方法促进卵泡发育如给予促排卵药物或者患者无生育要求的给予抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的药物（短效避孕药）让卵泡干脆不长，子宫内膜完全受短效避孕药里面的雌孕激素的控制从而产生规律出血。

当然，有同道会问为什么教科书上写了用雌激素止血，雌激素止血是缓兵之计，为的是尽快修复子宫内膜减少出血，就像洪水泛滥，我们建堤坝，大家都知道建堤坝不是治理洪水的特效办法。

一旦我们堤坝建的不及时或者洪水过猛时，可想而知后果多么严重，所以我们使用雌激素治疗的同时要快速的补充患者体内有效循环血量（输血或大量口服补血），然后再加用孕激素，直到患者贫血情况基本纠正后最后还是要用疏导的办法（雌孕激素共同撤退性出血）；或者围绝经期、早发型卵巢功能不全、卵巢早衰等情况，患者卵泡耗竭的情况下给予人工周期激素治疗，维持体内有一定量的雌、孕激素以减少因激素缺乏所导致的近期症状（潮热、盗汗、精神抑郁等）和远期症状（骨质疏松、心脑血管疾病、盆腔器官脱垂等）。

对于有排卵型功能障碍性异常子宫出血，主要是由于黄体功能不全导致的，黄体功能不全的病因主要有：

1.遗传性因素：白血病抑制因子及其受体、环氧合酶-2（COX-2）等基因表达异常等；

2.GnRH-Gn分泌异常，也就是下丘脑-垂体性激素分泌异常，从而导致卵巢卵泡虽有排卵导致黄体形成过程中受到上级瞎指挥所致；

3.甲状腺疾病：包括甲亢和甲减，它们影响下丘脑促甲状腺激素释放激素和TSH分泌异常，通过激活催乳素基因，抑制多巴胺功能，导致垂体催乳素分泌增加和黄体功能不全；

4.低胆固醇血症，合成甾体激素原料和底物不足，因此孕酮生成减少；

5.前列腺素分泌异常：导致子宫内膜螺旋血管舒缩功能障碍和出血。前列腺素分泌增加可导致黄体溶解、过早萎缩和孕激素生成减少；

6.子宫内膜异位症；

7.高催乳素血症；

8.高雄激素血症（PCOS），有人说PCOS不是无排卵吗，其实PCOS只是一个综合征，在早期是有排卵，只不过随着病情的加重从而出现偶发排卵直至无排卵；

9.医源性：包括使用克罗米芬（既能治疗黄体功能不足又能导致黄体功能不足）、促性腺激素、合成孕激素、前列腺素、COX-2特异性抑制剂等等。

所以有排卵型异常子宫出血表面上是由于黄体功能不全导致，但是导致黄体功能不全的原因太多，我们不能一味的补充孕激素来治疗，而是根据以上病因有针对性处理，当然，如果病因无法去除，我们也可以补充孕激素或者直接避孕药抑制下丘脑-垂体-卵巢轴从而抑制卵泡发育来控制月经及减少子宫内膜病变。

多囊卵巢综合征（PCOS）

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病因不明，与胰岛素抵抗、下丘脑-垂体导致LH分泌异常及雄激素分泌异常有关，只要符合鹿特丹标准中的两个同时排除肾上腺疾病（肾上腺增生、库欣综合征等）、卵巢肿瘤等疾病后的排除性诊断，有时候也是一笔糊涂账，必须通过实验性治疗或者大量检查来明确诊断。

PCOS的治疗，因为它是有生物活性的雄激素多了、外周组织出现胰岛素抵抗了，所以它不是缺什么，那么治疗上面是要对症处理（合理的饮食控制和运动的情况下，必要时通过药物降低雄激素、增加胰岛素敏感性；有生育要求的情况下，在体内代谢紊乱纠正后给予促排卵治疗）。

高泌乳素血症症

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不用说，是体内有生物活性的泌乳素增多，导致闭经-溢乳发生，用溴隐亭等多巴胺D2受体激动剂治疗抑制泌乳素分泌是间接的对因治疗，我为什么说是间接的对因治疗呢，因为引起泌乳素增加的原因可能是甲状腺功能减退或者其他的原因，所以真正的治疗可能还是要通过补充甲状腺素等。

继发性闭经经

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原因太多，有可能是内分泌原因也有可能不是内分泌原因（人工流产所致的子宫内膜粘连或者损伤等），不是缺什么补什么，而是诊断闭经的原因做相应的处理才是正道。

（点击查看大图）

最后告诉大家的一句话：人体是一个整体，不能分割，不同疾病之间相互区别更有可能相互联系。以上是在临床积累的一些经验，分享给大家，欢迎一起探讨。

主要参考文献：

《不孕与不育》罗丽兰主编第二版；第八版妇产科学教科书

编辑｜高瑞秋

投稿｜gaorq

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