|
作者：井超 单位：医院神经内科 患者基本情况 患者男，61岁，以左侧肢体麻木无力2天入院。 既往高血压、冠心病、冠状动脉支架植入史 查体：神志清楚，精神正常。言语欠流利，左侧中枢性面舌瘫，余颅神经检查未见异常，共济运动正常，左侧肢体肌力IV级，左侧锥体束征阳性。 头颅CT见右侧基底节区梗死灶 头颅CTA所见 右侧颈内动脉起始端斑块形成，相应管腔狭窄约60%。 头颅CTA结果 合并右侧颈内动脉床突上段小型动脉瘤 内科治疗情况 患者新发脑梗死，自入院后已给予阿司匹林mg,氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗；瑞舒伐他汀20mg降脂治疗；依达拉奉清除自由基；纤溶酶降纤及对症支持治疗。 手术治疗策略 患者右侧颈内动脉为本次发病的责任血管，症状性狭窄达60%，符合手术指征。 患者右侧颈内动脉远端合并小型动脉瘤，脑血管造影见动脉瘤约2.3mm*4mm，瘤颈约2mm，破裂风险较小。 患者颈动脉支架植入术后血流灌注改善后可能带来对动脉瘤的冲击，导致动脉瘤破裂风险增高，决定予患者同期行颈动脉支架植入术及支架辅助动脉瘤栓塞术。 患者颈动脉斑块形态不稳定，导引导管直接跨过斑块可能导致斑块脱落引起远端血管栓塞，决定先行CAS术铺平手术通路，后行动脉瘤栓塞术。 手术器材 8FMach1导引导管 6FChaperon导引导管 Filterwire血栓保护装置 Sterlingmonorail6mm*20mm球囊 Wallstent9mm*40mm颈动脉支架 Lvis2.5mm*17mm支架 Microvention2mm*4mm;1mm*2mm弹簧圈 MicroventionHeadway21/17微导管 MicroventionTraxcess14微导丝 手术过程 全麻满意后，8FMach1导引导管到位右侧颈动脉远端，Filterwire血栓保护装置留置于病变远端，Wallstent9mm*40mm颈动脉支架到位。 Wallstent支架打开贴壁良好，回收血栓保护装置后，支架内血流通畅。 6FChaperon导引导管通过颈动脉支架顺畅，留置于C2段固定支撑。行动脉瘤栓塞术，填塞两枚弹簧圈后，见瘤体内已无造影剂充盈，达到致密栓塞。 术后所见术后即刻头颅CT所见 无过度灌注及出血征象，见金属弹簧圈伪影。 患者醒麻醉满意，未诉不适。观察3日后出院。 讨论 对于颈动脉狭窄与颅内动脉瘤并存的患者，目前尚无统一的处理原则。而当颈动脉狭窄与动脉瘤位于同侧时，从血流动力学的角度来分析，对狭窄的处理就无法回避对动脉瘤破裂风险的担忧。因为目前并未形成统一的专家共识或指南，患者的个体化评估与分析至关重要。 患者两个病变同时存在，治疗上带来的矛盾使患者心理压力很大，因此与患者充分沟通后决定同期处理两个病变。 患者颈动脉斑块形态不稳定，使用网孔面积最小的Wallstent闭环支架可以最大限度贴附斑块，同时其平滑的内腔为颅内动脉瘤治疗时的器械输送提供最佳通路。 随着介入技术和介入材料的发展，使得小型动脉瘤的安全治疗成为可能，通过微创技术同期处理串联病变使得患者得到更大获益。 专家点评 医院神经内科殷勤教授医院神经内科脑血管介入中心主任、副主任医师。中国医师协会神经介入专业委员会医德人文工作委员会副主任委员，医院神经介入委员会常务委员，中国人民解放军医学科学技术委员会神经内科学专业委员会第二届脑血管病介入学组委员，江苏省卒中学会神经介入委员会委员，苏省中西医结合学会脑病专业委员会常务委员，江苏省介入医学会神经介入学组委员。擅长脑血管疑难病例的血管内介入治疗及外周血管内介入治疗，在脑血管介入方面积累了非常丰富的经验，同时协医院开展了脑血管介入治疗。 点评内容： 这是一个非常经典的病例，临床工作中很常见，颈动脉狭窄（近心端病变）伴有颅内段动脉瘤（远心端病变），构成所谓的狭窄-动脉瘤串联病变。而且这个患者的颈动脉狭窄还是症状性狭窄，根据既往的颈动脉支架指南解读：狭窄以远存在颅内动脉瘤时，需在处理狭窄之前处理动作瘤或处理狭窄同时处理动脉瘤，原因是单纯处理狭窄有可能增加远端动脉瘤出血的风险，本例介入手术术者即遵循了这个原则，手术也获得成功。颈动脉狭窄似乎并不很重，造影提示可能是个溃疡斑块，临床上存在有动脉至动脉的栓塞可能，如果再增加一些其他易损斑块方面的依据（如斑块高分辨磁共振—HR-MRI、血管内超声—IVUS、或者血管内光学相干成像—OCT)就更好了。术中选用的Wallstent支架在此例病例中也是最佳选择，原因有二，一是闭环支架，对于易损颈动脉斑块更合适，二是支架后处理远端动脉瘤时指引导管需通过支架，编织支架指引导管更容易通过，减少栓塞事件发生。总的来说，这是个经典病例，处理的很正确，术中选用介入材料也是考虑的很周全。 编辑、校稿：常祥陈圆 长按识别卡介苗bcg头部白癜风怎么治疗最好
|
当前时间：