颅内动脉瘤破裂急性期的手术治疗最怕遭遇脑血管痉挛,脑血管痉挛的存在会显著增加脑缺血并发症的风险。大致规律是,蛛网膜下腔出血后三天到两周是继发脑血管痉挛的高峰期,这期间手术治疗,无论是开颅夹闭还是介入栓塞,其风险都明显增加。但脑血管痉挛不是脑动脉瘤手术治疗的禁忌症,因为动脉瘤破裂后两周内也恰是最容易发生再出血的时段。为了避开脑血管痉挛期而延迟手术,可能会使患者面临更高的风险——再出血。就纯为血管腔内操作的介入治疗而言,脑血管痉挛所带来的不利影响尤为显著,主要体现在两方面,一是血管痉挛会增加微导管的游走阻力和到位难度,二是血管内操作的刺激会加重原有血管痉挛,从而进一步加重脑灌注不足,同时增加致栓风险。那么,有招儿吗?有!马上透露一个小窍门——患者女性,51岁,于.2.27以SAH急诊收入院,CT显示出血量较大,纵裂形成血肿并破入脑室。3.1CTA显示右ACAA2段宽颈动脉瘤,存在脑动脉痉挛。预定方案:支架辅助弹簧圈栓塞治疗。3.7(发病第八天)介入治疗,造影证实右ACA胼周-胼缘分叉部宽颈动脉瘤,血管痉挛比预期严重,ACA远端显影延迟。怎么办?小窍门——ml高压肝素盐水内加入尼莫地平2mg,经置于右ICA内的导引导管(6FNavien)缓慢滴注,15min后再造影,痉挛明显缓解,是不是立竿见影?按预定方案走。路图下,先将支架导管(Headway17,准备放LVISJR支架)越过动脉瘤开口置入胼缘动脉下支(蓝箭头),再将栓塞导管(Echelon10)置入A2段主干。由于支架导管的置入改变了ACA的走行,故需重新做路图超选动脉瘤腔。而双微管同时置于纤细的ACA,经Navien做路图ACA已经无法正常显影,只能经栓塞导管Echelon10做微量路图。微量路图下用Traxcess14微导丝将Echelon10微导管引入瘤腔。经Echelon10向瘤腔内填入Cosmos4×12,5×15,瘤底部填塞满意,瘤颈部空虚继续填入Complex2×4,Hypersoft2*4,Hypersoft2×6,此时管头被顶出瘤腔,重新做微量路图显示胼缘和胼周动脉均畅通无阻,但瘤颈处有子瘤(箭头)隐约显影并跟胼周动脉重合,为了消灭这个子瘤,则必须致密栓塞瘤颈,支架该高调登场了。经预置于胼缘动脉远端的Headway17微导管将LVISJR支架2.5×17置入A2-胼缘动脉内,支架张开不良是受限于Echelon10的干扰,暂时不管。经Echelon10微量造影显示子瘤还显影(箭头),在支架保护下继续填瘤颈吧又填入一枚Hypersoft1×2的小圈,造影显示子瘤(红箭)仍顽固显影,胼周动脉(蓝箭)还在。由于支架导管在释放支架后就撤出了,ACA内仅遗留Echelon10一根微导管了,所以大造影时ACA开始正常显影。一不做二不休,继续在瘤颈处填入Hypersoft1×2和1×1两枚小圈,为了彻底消灭子瘤断绝后患,牺牲掉胼周动脉也在所不惜了。造影显示胼周动脉和子瘤同归于尽了。不过不要紧,旁中央小叶是由胼缘动脉供应的,牺牲胼周动脉不会造成神经功能丧失,何况还有胼后动脉的支援。术后右ICA侧位显示我们重点要保的胼缘动脉畅通,动脉瘤消失,达到预期目的。侧位蒙片显示没有Echelon10的骚扰,LVISJR支架完全舒展贴壁。术后椎动脉造影显示胼后动脉(箭头)向前的代偿。如此不吝笔墨描述该手术的步骤和细节,是想告诉大家遭遇脑血管痉挛时不必慌乱,在动脉内用药的配合下按部就班从容应对,完全有可能克服脑血管痉挛带来的操作难度和风险。现在把话题转回脑血管痉挛的具体处理,很简单,导引导管的高压滴注里加入尼莫地平就可以了,浓度是2mg/ml,更高浓度会不会更有利于脑血管痉挛的缓解呢?一开始我用过5mg/ml的浓度,发现其降血压效应也很明显,而血压下降会使脑血管痉挛患者的脑灌注不足雪上加霜。改为现在的浓度,既有立竿见影解除痉挛之效,又无降血压之弊,应该是最佳配比了吧!下面把用药前、用药15min后和术后的造影图像依次陈列,立见血管痉挛改善之明显。用药前——用药15min后——术后,此时已持续用药约两小时,计动脉内入尼莫地平不超过4mg——那么,对于尼莫地平无效的顽固性脑血管痉挛怎么办?可以考虑球囊成形吗?这就不是小窍门了,要放大招了,且待下回分解。

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