一、病例资料

1.现病史

患者，男性，32岁，因“持续性头痛10天”入院。10天前约下午2点，患者无明显诱因下出现头痛，呈持续性发作，当时未经特殊处理，头痛进行性加重，7h后患者头痛难忍，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，伴大小便失禁，意识不清，医院急诊，DSA示：“蛛网膜下腔出血，前交叉动脉瘤”。遂行脑血管造影+动脉栓塞术，术后复查CT未见颅内新鲜出血。术后予止血、护胃、止吐、抗感染、抗血管痉挛、抗血小板聚集、脱水、祛痰、改善循环、神经营养、脑保护和营养补液等对症支持治疗，现患者意识清楚，头痛较前明显缓解，卧床，无呕吐、大小便失禁，日常生活无法自理。现为进一步康复治疗来我院，门诊拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。病程中患者精神差，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史

有青霉素过敏史，手术史见现病史，否认肝炎肺结核等传染病病史，否认输血史，预防接种史不详。

3.体格检查（含康复评定）

(1)查体：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，BPmmhg/85mmhg，神志清楚，营养一般，发育正常，平车推入病房，卧位，查体欠合作。头颅大小正常，无压痛及包块。双侧额纹对称，伸舌居中，下颌对称，肺部、心脏和腹部检查正常。

(2)康复评定：神清，精神差，颈略有抵抗，眼球运动正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。咽反射正常，悬雍垂抬举正常。四肢肌张力正常，徒手肌力：四肢肌力4级。Brudziski征（—），Kerning征（—）。大小便能控制，进食、如厕和穿衣需部分辅助，余修饰、转移、活动、上下楼和洗澡需要他人，Bartjel指数35分，重度功能缺陷。

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常。

（2）影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤。

二、诊治经过

1.初步诊断

蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤动脉栓塞术后，日常生活活动障碍

2.诊治经过

（1）一般治疗：入院后完善相关检查，检测生命体征，嘱患者卧床休息，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅内压，依达拉奉清除自由基等补液对症治疗。

三、病例分析

1.病史特点

（1）患者，男性，32岁，持续头痛10天。

（2）行脑血管造影+动脉栓塞手术史。

（3）目前出血未吸收，卧床，日常生活不能自理。

（4）体征：神清，精神差，颈略有抵抗，四肢肌力4级。Brudziski征（—），Kerning征（—）。Bartjel指数35分

（5）辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤。

2.诊断及诊断依据

诊断：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤动脉栓塞术后，日常生活活动障碍。

诊断依据：

（1）患者年轻男性。

（2）有“持续性头痛，伴呕吐，大小便失禁，意识不清”病史。

（3）查体：BPmmhg/85mmhg，神清，精神差，颈略有抵抗，四肢肌力4级。Brudziski征（—），Kerning征（—）。Bartjel指数35分。

（4）头颅CT示蛛网膜下腔出血。DSA示蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤。

3.鉴别诊断

（1）脑炎：该病多呈急性或亚急性起病，先有感染发热病史，后出现精神异常、抽搐、昏迷、偏瘫，脑膜刺激征阳性，脑脊液异常，脑电图见弥漫性慢波。该患者病史与之不符，可排除。

（2）颅内占位：病程渐进性，可表现有头痛、恶心。呕吐等颅高压症状或者肢体功能障碍等，药物治疗效果差，头颅CT或MRI等可见占位病变，可排除。

4.康复目标和计划

（1）监测生命体征，对症治疗，预防再次出血。

（2）加强护理，防止卧床引起的并发症发生。

（3）逐步达到日常生活完全自理。

（4）保持情绪舒畅，回归家庭，回归社会。

四、处理方案及依据

（1）药物治疗：患者处于蛛网膜下腔出血早期，出血未吸收完全，予以甘露醇、甘油果糖脱水，降低颅内压，减少其他严重并发症的发生。兰索拉唑抑酸、护胃，预防应激性溃疡的发生。依达拉奉清除氧自由基，保护脑细胞。

（2）综合康复治疗：待患者病情稳定后，可进行相应康复治疗如：气压治疗，防止长期卧床引起的下肢深静脉血栓，逐步展开被动、辅助、主动的关节活动及肌力训练，出血吸收后练习坐位及站立平衡等。

（3）加强护理：防止压疮、肺部感染等卧床并发症发生。

五、要点与讨论

1.蛛网膜下腔出血常见原因、症状及常见并发症

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。主要表现为发病急骤。剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，多有脑膜刺激征，少数可伴有轻瘫。颅内动脉瘤是最常见病因，约占50-80%，动脉瘤主要位于Wills环及其主要分支血管，尤其是动脉分叉处，80%-90%位于脑底动脉环前部，特别是后交通动脉和颈内动脉的连接处（约40%），前交通动脉与大脑前动脉分叉处（约30%）、大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处（约20%）。SAH常见的并发症有再出血、脑血管痉挛、急性或亚急性脑水肿，少部分患者还可并发癫痫及低钠血症等。

2.蛛网膜下腔出血的影像学检查

临床上疑似SAH首选头颅CT平扫检查。出血早期敏感性高，可检查出90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥脑小脑池、环池和后纵裂池高密度出血征象，但出血量较少时，CT扫描不清。根据CT结果可以初步判读或提示颅内动脉瘤的位置。动态CT有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发性脑梗死、脑积水及其程度。

当SAH发病数天后CT检查的敏感性降低，MRI可发挥较大的作用，对于亚急性出血，尤其是当出血位于大脑表面时，MRI比CT敏感，通过T2加权像可显示出血部位。条件具备，病情许可时尽早行全脑DSA检查，以确定有无动脉瘤、出血原因、决定治疗方法和判断预后。DSA仍是临床明确有无动脉瘤的诊断金标准，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等解剖特点。

3.蛛网膜下腔出血的康复评定及治疗

蛛网膜下腔出血的患者急性期多有意思障碍、脑膜刺激征阳性等特征，可进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）及肌力、肌张力等方面的评定。患者此时应绝对卧床休息4-6周，是否进行相关康复治疗，应更具病情慎重考虑。待4-6周后，患者病情稳定，出血吸收，未出现其他并发症时，可逐步开展康复治疗。SAH患者后期四肢严重的运动障碍与关节屈曲挛缩、异位骨化、肌肉痉挛等废用综合征有密切关系。其中四肢关节挛缩、肌肉萎缩和痉挛与长期意识障碍、肢体长期制动、未进行关节被动活动有关，所以积极加入康复治疗，减少制动时间，提高患者全面康复的可能。

4.蛛网膜下腔出血的预后

据统计，80%的蛛网膜下腔出血由动脉瘤破裂引起，是一种高致病率和高致死率疾病。10%-15%医院就已经死亡，40%住院患者死于出血后一个月内。如果得不到神经外科及时正确治疗，70%动脉瘤破裂患者还可因再次破裂出血而死亡，1/3的患者遗有神经功能缺陷，只有少部分预后较好。因此，对患有蛛网膜下腔出血的患者必须迅速进行全面检查，特别是脑血管造影，一旦明确动脉瘤部位，积极进行介入栓塞或外科手术治疗是预防再出血及降低高病死率的关键。动脉瘤性SAH因颅内动脉瘤首次出血病死率20%，其中死于发病48h内占10%，死于并发症占10%。其余80%存活患者中，出血后1年存活率为75%。35%的患者可在病后数天至数年复发。存活1年者7%不能工作或需护理。预后不良的征象有：①昏迷24h无恢复；②呕吐频发，意识障碍逐渐加重；③急性梗阻性脑积水；④去脑强直发作转向迟缓性麻痹；⑤再发患者；⑤眼底玻璃体下出血；⑦出现脑疝。伴有抽搐、血压过高、瞳孔改变及白细胞明显升高者均预后不良。